病历书写与质量控制最新PPT课件.pptVIP

山东省住院病历质量评价标准 住 院 病 历 内 容 书写基本原则和要求 入院记录 分 值 (100 分 ) 5 20 首次病程记录 上级级医师查房记录 病程记录 一般病程记录 5 10 15 50 围手术期记录 出院（死亡）相关记录 知情同意书 15 5 10 医嘱、辅助检查报告单、体温单 病案首页 . 10 5 128 128 ? 增强法律意识，按《规范》要求； 写好自己所做的，做好自己所写的。 ? 会写病历的医师可能成为好医师， 会用病历的医师才可能成为医学大师。 为“我”所有 . 129 临邑县人民医院 住院病历质量评价标准 项目分值与检查要求 病案首页 5 一般项目 1 各项目填写完整、正确、规范 一般项目填写齐全、准确 1. 简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉 2 2. 主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1. 起病时间与诱因 扣分标准 某项未填写、填写不规范、填写错误 缺项未填写、写错或不规范 主诉超过 20 个字，未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现 有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 缺少有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 缺少一般情况描述 缺少或描述不准确 缺少重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺少手术史、传染病史、输血史 缺少药物过敏史或与首页不一致 扣分分值 0.5/ 项 0.5/ 项 1 1 1 1/ 项 1 1.5/ 项 0.5 2 1/ 项 1/ 项 1 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病 情，症状与体征描述 现病史 8 3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 4. 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 1. 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重 要的疾病史 2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3. 药物过敏史 既往史 3 . 130 个人史 1 1. 记录与个人有关的生活日惯、嗜好和职业、地方病接触史 及冶游史 个人史描述有遗漏 0.5 2. 婚育史：婚姻、月经、生育史 家族史 1 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病 病史 2. 直系家属成员的健康、疾病及死亡情况 1. 项目齐全，填写完整、正确 体格检查 5 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有 关的体检项目充分 3. 专科检查情况全面、正确 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外 院检查注明医院名称 1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断 3 2. 有医师签名 3. ★入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后 24 小时内完成 1. ★首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时 内完成 2. 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点， 要求重点突出，逻辑性强 3. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进 行分析讨论 4. 针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的 整体思路 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴 别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不 全 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断 书写不规范 缺少医师签名 ★ 无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24 小时内完 成，或非执业医师书写入院记录 ★ 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 0.5/ 项 0.5 0.5/ 项 1/ 项 2/ 项 2/ 项 1 2 2 单项否决（ 25 分 ） 单项否决 2 4 2 首次病程记录 5 . 131 1. ★严禁涂改、伪造病历记录 ★有涂改或伪造行为 单项否决 2. 修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及 修改人签名 修改不规范 1 3. ★各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得 模仿或代替他人签名 ★记录缺少医师的亲笔签名或非本人签名 单项否决 书写基本原则 5 4. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患 者一般信息记录准确无误 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信 息记录有误 1