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肾系疾病病史采集和病案分析 重庆医科大学中医药学院 尹涛 2017.12 水 肿 水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、甲状腺功能减低、低蛋白血症等病症。 一、起病时间： 包括本次发病的时间和整个病程的时间。 二、诱发因素： 乳蛾、疖疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。 三、主症特点： 1、水肿起始部位（从眼睑及全身，从下肢及全身） 2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起 3、水肿出现与乳蛾或疖疮发病时间的关系（乳蛾或疖疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病三天内出现水肿考虑慢性肾小球肾炎急性发作）。 四、伴随症状与鉴别诊断症状： 是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等。 五、诊疗经过及症状演变： 发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什么治疗、结果如何？症状如何变化。 初步判断：伴有大量蛋白尿或血尿——肾性水肿 伴有胸闷心悸、颈静脉努张——心性水肿 血浆蛋白明显低下、无蛋白尿——营养不良性水肿 T3、T4、FT3、FT4低下，TSH升高——甲减 六、刻下症状： 1、主症及伴随症状 2、中医辩证症状 阳水： 风水泛滥：乳蛾病后，眼睑先肿，继而遍及全身，来势快，伴发热畏寒。 疮毒侵淫：疖疮病后，眼睑先肿，继而遍及全身。 水湿浸：起病慢，全身水肿，按之没指，身重脘闷。 湿热壅盛：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸脘痞闷。 阴水： 脾气虚损：下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力。 脾阳虚衰：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便溏。 肾阳衰微：浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有心悸气促。 血瘀水阻：全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黧黑。 3、十问 七、过去史（重点为肾病、心血管病、慢性肝病、内分泌疾病史）、过敏史、个人史、家族史等。 一.病史采集 简要病史 : 男性 ,29 岁 , 水肿反复发作 5 年 , 加重 1 周。 采集要点 ( 慢性肾小球肾炎 ): 简要病史 : 男性 ,29 岁 , 水肿反复发作 5 年 , 加重 1 周。 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 询问此前历次发病时间、起病缓急、病因和诱因、缓解措施。 (2) 了解水肿的部位和主要症状的发生、发展、程度及演变情况。 (3) 日小便量 , 颜色 , 有无尿频、尿急 , 尿痛等症状。 (4) 是否有恶寒、发热、肢体酸楚、咽喉红肿疼痛或恶寒、咳喘等伴随症状。 2. 结合中医十问了解目前疾病的情况。 3. 诊疗过程 (1) 是否到医院诊治 , 是否做过血常规、尿常规等检查。 (2 )用过何种药物治疗 , 如何用法 , 效果如何。 ( 二 ) 相关病史 1. 与该病有关的其他病史 : 乳蛾、疮毒、紫癜病史等。 2. 既往类似病史、家族史、药物过敏史。 主诉：男性，25岁，颜面水肿1周。 答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：有无上呼吸道感染史及其与发病时间的关系。 (2)颜面部水肿发生的时间。晨起时，是否有下肢或全身凹陷性水肿。 (3)尿的变化，包括少尿、 血尿等。 (4)有无头晕、头痛。 (5)有无乏力、心慌、气短。 (6)睡眠、 大便、体重变化情况。 2．诊疗经过(1)曾否到医院看过，做过哪些检 查。(2)治疗情况如何。 （二）相关病史 (1)与该疾病有关的其他病史： 既往心、肝、肾和甲状腺疾病，营养状况及影响营养的疾病史。(2)了解 家族史、过敏史。 简要病史：男性，15岁，眼睑水肿，尿血4天。 【问诊内容】 （一）现病史 疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。 1．根据主诉了解从发病到就诊前情况 (1)询问发病时 间、起病缓急、病因和诱因。 (2)了解眼睑颜面水肿、血尿等主要症状的 发生、发展、程度及演变情况。 (3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体 酸楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状。 (4)结合中医 十问了解目前疾病的情况。 2．诊疗过程 (1)是否到医院诊治？是否做过 血常规、尿常规等相应检查？ (2)用过何种药物治疗？如何用法？效果如何？ （二）相关病史1．与该病有关的其他病史：乳蛾、疮毒、紫癜病史 等。 2．既往类似病史、家族史、药物、食物及其他物质过敏史。 简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性肾小球肾炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分） ② 尿的变化，包括