麻醉计划书表.pdfVIP

WORD格式 县人民医院 麻醉计划书 姓名： 性 别 ： 年龄： 科别： 床号： 住院号 身高： cm 体重： kg 术前诊断： 拟施手术： 麻醉风险评估结论 □错误！未找到引用源。 级 □错误！未找到引用源。 级 □ 1、ASA病情评估分级：□错误！未找到引用源。级错 误！未找到引用源。级□错误！未找到引用源。心功 级 能分级（ NewYork）：□错误！未找到引用源。级 □错误！未找到引用源。 级 □错误！未找到引用源。级 □ 错误！未找到引用源。 级 2、手术麻醉风险类别 □一类：风险较小，□二类：有一定的风险，□三类：风险较大，□四类：风险很大，□五类：病情危重、频临死亡、 异常危险。 3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉 延期麻醉原因： 拟行麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 ） □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无 备选麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 ） □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无 拟选用麻醉药 ：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□地西泮□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□ 维库溴铵□阿曲库铵□利多卡因□罗哌卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□氯胺酮 其它药物 拟监测项目： □NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□ IBP □CVP□血气分析□电解质□血糖□血气分析 其它 术中可能出现的风险 ： 拟准备特殊急救药品及设备 ： 术后患者拟转入单元 ：□病房 PACU□ICU □ 麻醉医师： 日期： 1 专业资料整理 WORD格式 2 专业资料整理