单县中心医院介入手术资质申请表.pdfVIP

单县中心医院手术、介入诊疗资质申请表 科室： 时间： 姓 名 性 别 出生年月 进院时间 学 位 取得职称时间 职 称 取得学位时间 申请等级：□一级手术 □二级手术 □三级手术 □四级手术 推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名 职 称 推荐人姓名 职 称 本人陈述（简述个人业务工作简历） 科室领导小组意见： 科主任签名： 日 期： 医务科审核意见： 医务科主任签名： 日 期： 医院技术管理委员会专家组意见： 主持人签名： 日 期： 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日 期： 填 表 说 明 外科手术申请表一式 3 份，一份科室存档， 一份医务科存档， 一 份质管科存档。介入诊疗申请表一式四份，一份科室存档，一份医务 科存档，一份质管科存档， 一份导管室存档。本年度晋升上一级职称 的手术权限有变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写，二位上级 医师推荐人其中一人是科室主任或副主任， 并推荐信。 科主任签署科 室医师资质分级评审小组考核意见， 完成其它栏目内容， 医务科备案。 对新授权人要进行考核 （理论和操作能力），附试卷及专家评价意见。 高风险诊疗技术资质申请表 科室： 姓名 学位 职称 专业时间 申请高风险诊疗技术项目： ⒈ ⒎ ⒉ ⒏ ⒊ ⒐ ⒋ ⒑ ⒌ ⒒ ⒍ ⒓ 申请人签名： 日 期 ： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 ⒈□例 ⒉□例 ⒊□例 ⒋□例