小儿急腹症麻醉.ppt

* * * * * 小儿急腹症麻醉探讨 病例 患儿，女，3月15天，体重4.5kg；主因腹胀及神情淡漠1天入院。 术前诊断：消化道穿孔，感染性休克 拟行手术：剖腹探查术+肠造瘘术 麻醉方案 腹胀及神 情淡漠1天 表情淡漠，刺激后可见规避动作，全身皮肤发花，口唇发绀，皮肤弹性稍差，呼吸音粗，心率223次/分，心音低钝。 无药物食物过敏 史，近半月无上 呼吸道感染史。 病例介绍 病例 消化道穿孔 白细胞2.85×109/L， 红细胞4.08×1012/L， 红细胞压积34.5%， 血红蛋白113g/L， 血小板199.85×109/L 总蛋白40.9g/L， 白蛋白29.8g/L， 尿素7.7mmol/L， 肌酐79μmol/L，Na+145.2mmol/L， Cl-110.1mmol/L，Ca2+ 2.2mmol/L。 病例介绍 病例 术前准备情况 放置胃管减压，置尿管 术前1.5小时已经输注2:1液200ml 病例 依托咪酯1mg，芬太尼10μg，琥珀胆碱8mg，顺阿曲库铵1mg。 麻醉诱导 静吸复合插管全麻 麻醉方法 瑞芬太尼0.2~0.5μg/kg.min，七氟烷1.5%~2.5%，间断静推顺阿曲库铵0.5~1mg。 麻醉维持 麻醉方案 病例 01 手术开始前股动脉置管监测动脉血压。 02 液体管理：第一小时钠钾镁钙葡萄糖注射液150ml，第二小时100ml，总量250ml。 03 活性药物：多巴胺5~8μg/Kg.min 04 手术结束前半小时地佐辛1mg静注，完全清醒后拔除导管送回病房。 麻醉方案 病例 小儿急腹症特点 腹痛发生急骤、病程进展迅速。 病理因素：感染 梗阻 创伤 早期以阵发性腹痛为主，晚期表现为持续性腹痛阵发性加剧，常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液，使大量的体液丢失和进入组织间隙，临床上很快出现脱水，并伴随一系列的局部和全身感染中毒症状，电解质紊乱，感染性休克等。 小儿急腹症麻醉 术前准备时间短、术前化验检查不完善 询问主观症状困难 术前一般情况差比常规手术差 病情变化很快、麻醉风险很大。 先天性疾病容易被忽略 小儿急腹症麻醉特点 小儿急腹症麻醉特点 小儿急腹症麻醉 术前评估 呼吸系统的评估 术前禁饮食 既往史 循环系统的评估 小儿急腹症麻醉 呼吸系统评估 听诊呼吸音 上呼吸道感染、哮喘？ 呼吸系统解剖异常性疾病 因外科疾病原因引起的限制性通气 小儿急腹症麻醉 是否有脱水?脱水的程度？ 观察四肢末梢，听诊心脏，心率？心律？心音？ 是否有先心病？哪一类型？是否存在右向左分流？ 紫绀型最可怕！备好抢救药物！ 小儿急腹症麻醉 体 征 轻 度 中 度 重 度 占体重比 3-5% （50ml/kg） 5-10% （50-100ml/kg） 10% （100-120ml/kg） 精神状态 稍差，略烦躁 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 很差 口腔黏膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷，眼睑不能闭合 眼泪 有 少量 无 尿量 稍减少 减少 无 呼吸 正常 深、快 深快 脉搏 正常 快、细弱 快、微弱 休克症状 无 轻度 明显 轻度头高位 快速诱导，缩短插管时间 胃肠减压 饱胃 小儿急腹症麻醉 环状软骨按压技术 合适的导管 合适的喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜等 避免紧急气道出现 插管困难 小儿急腹症麻醉 紧急手术：边纠正边麻醉手术，贯穿围手术期 低血容量休克 小儿急腹症麻醉 非紧急手术：适当纠正后麻醉手术 小儿急腹症麻醉 低渗型脱水： 常见于营养不良伴长期慢性腹泻、慢性肾脏疾病、反复使用利尿剂等 高渗性脱水： 多见外界高温，汗液流失，呕吐、腹泻伴高热，使用大量脱水剂。 等渗性脱水： 多发生在呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘及短时期饥饿所致脱水。 外科急性失液多见，即使不是等渗性丢失液体，由于患儿肾功能一般良好，通过自身调节，可以使内渗透压平衡。 小儿急腹症麻醉 术前脱水纠正 1 补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。 2 小儿外科急腹症脱水，不需将脱水完全纠正即可实施手术 3 术前2:1液补充20ml/kg，必要时可再给与1-2剂。维持生命体征平稳即可，余量可在术中和术后给与。 小儿急腹症麻醉 液体选择 1:1液 （0.9%NS1份；5%Glu 1份）1/2张 用于没有明显酸碱中毒的呕吐脱水 2:1液 (0.9%NS 2份；1.4%SB 1份)，等张液 主要用于中、重度脱水扩容 1:4液 （0.9%NS