糖尿病患者出院后管理模式探讨.ppt

健康管理云平台 健康管理云平台 警戒值自定义 健康管理云平台 血糖情况列表 健康管理云平台 血糖曲线 及时发现异常血糖，及时对患者随访 手机短信提醒 说到糖尿病管理，首先我们需要明确，什么是对某一种疾病的管理 那么，什么又是慢病？ 我国目前社区糖尿病管理工作尚存在不足，糖尿病管理的全程性、连贯性问题未能得到解决；社区工作人员的管理与三甲医院的治疗有效衔接 不过，矛盾的是，目前中国的慢病管理很大程度上依赖医生来进行。诚然，医生的参与是不可缺少的，但在中国缺乏基础医疗体系的前提下，靠大医院医生来进行慢性病管理的模式是很难走下去的。一是因为大医院的医生没有时间在坐诊之外管理病人，他们也没有经济动力去做。二是慢性病管理时间很长，需要不断的患者互动，仅靠医生治疗是远远不够的。 以上是慢病总的情况，那我们来看看糖尿病的流行病学 * 根据国际糖尿病联盟（IDF）的最新统计统计，2013年，全球糖尿病患病人数是3.82亿，到2035年估计糖尿病人数将达5.92亿 2007年6月至2008年5月，由北京中日友好医院杨文英教授牵头的一项我国14个省市的46239名成年人的糖尿病及糖尿病前期的患病率进行调查研究，涉及一个有全国代表性的中国成年人样本，应该能够准确评估中国糖尿病和糖尿病前期的状况。 研究结果表明，中国普通成年人中，≥20岁的成年人中9.7%有糖尿病，且其中60.7%未得到诊断。此外15.5%处于糖尿病前期。 此次研究发现，如果单纯使用空腹血糖对人群进行筛查，将使近半数糖尿病患者（46.6%）及70.7%的糖尿病前期漏诊。 可能大家都听过一句话：糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症。糖尿病的并发症包括急性和慢性，慢性并发症血管病变、神经病变。血管病变又分为大血管病变和微血管病变，大血管病变主要会增加中风和心血管疾病的发生风险。微血管病变包括糖尿病视网膜病病变、糖尿病肾病和糖尿病足。糖尿病肾病是终末期肾衰竭的第一位原因，而糖网是工作年龄段成人致盲的第一位原因。 那么，如何来延缓糖尿病这些可怕的并发症的发生？美国DCCT试验（1型糖尿病控制及并发症试验）和英国的UKPDS研究（英国2型糖尿病前瞻性研究）表明：良好的血糖控制可以预防及延缓糖尿病慢性并发症的发生发展。那么，如何来控制血糖，让血糖达标呢 * 这就需要这个我们耳熟能详的五架马车。饮食、运动、药物、监测，加教育。教育是核心。为什么这样说？因为糖尿病患者可以通过教育知晓糖尿病的相关知识，改善饮食结构、规律运动，进行血糖监测，提高依从性，从而提高自我管理能力，最终实现血糖的达标 那么，如何教育?如何根据患者的情况调整教育的内容，给与个体化教育？ 自我血糖监测是糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况，这是调整血糖达标的重要措施，也是低血糖风险的重要手段 我们临床药师的工作内容之一就是，如何根据患者的监测结果，来获悉患者的血糖控制情况，然后为患者提供药物、饮食、运动相关的教育 《中国糖尿病护理及教育指南》明确提出了糖尿病教育标准化流程，将患者分为了门诊患者和住院患者。住院患者给予个体强化教育出院后进行家庭随访，那么如何进行家庭随访，这里主要提到的方法是电话回访 因为糖尿病本身的特殊性，像电话随访作为常规的糖尿病患者出院后管理模式，存在以下弊端：随访时间点我们无法精准把握；只能被动获知患者血糖的血糖，可靠性无法把握，且获取的数据往往是大概数值；当患者血糖异常需要帮助时，我们不能实时主动给予药学服务；随访间隔周期随意性比较大 * 因此，需要我们找出更加适合糖尿病患者的出院后管理模式 患者测好血糖后，将中间图发射器插入插座，患者使血糖仪检测到的血糖值即可实时主动发送到临床药师端的慢病管理系统中 网址首页 列出患者最近一次的血糖值，如果超出警戒值，可以以红色显示 那么警戒值是怎么来的呢？ 临床药师可以根据患者的个体情况进行设置警戒值 根据患者用餐习惯设置用餐时间，以便系统识别血糖点 随访内容 糖尿病健康教育 糖尿病非药物治疗（生活方式干预） 糖尿病药物治疗（咨询医生） 提醒患者及时复诊 * 可以为患者设定个体化的综合控制目标 有手机版的云平台管理，可以利用碎片时间及时关注、管理患者 * 我们利用健康管理云台这种互联网+的技术手段，链接了糖尿病患者和临床药师甚至医生，规范了出院患者的管理，丰富服务手段 ，增强了随访效果 * 为患者设置个性化用药提醒：云平台有用药设置提醒功能，下一步我们将尝试为那些用药依从性差、会阅读短信或微信的患者设置个性化用药提醒 患者门诊复诊-取药时可由门诊药师做面对面的沟通；避免患者复诊时医生开错药：降糖药物品种很多，有时候患者来院复诊时为贪图方便，就在方便门诊开药，然后就会碰到药物开错现象，比如诺和锐30开错成诺和锐 糖尿病患者出院后管理