肺结核患者个案调查一览表.docxVIP

PAGE PAGE 83 肺结核患者个案调查一览表 序号 姓名 性别 年龄 学校 年级班级 寝室楼 （幢） 寝室号 （室） 可疑症状 （ 有 /无） 症状出现日期 首诊日期 结 核 菌 素 试 验 结 果 （ 横径* 纵径mm） 胸片检查结果 痰菌检查方法及结果 诊断 诊断日期 传染病报告日期 诊断单位 现状 （ 住院 / 居家 / 在校） 住院医院名称 治疗方案 登记日期 现管理单位 流调日期 休学 （ 是 /否） 休学日期 复学日期 备注 填表说明： 序号：为流水号，每年从“1”开始。 表格中所有日期，均需填写月、日，如：4 月 1 日填写为“4.1”。 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，0＝无可疑症状 1-咳嗽咳痰≥2 周，2-咯血，3-发热，4-胸痛，5-乏力盗汗，6-其他，可填写多项。 胸部检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1-未见异常，2-异常（疑似结核病变），3-异常（非结核病变），4-未查。 痰菌检查方法及结果：检查方法以阿拉伯数字填写序号， 1-痰涂片，2-痰培养，3-分子生物学检查；检查结果以阿拉伯数字填写序号，1-阳性，2-阴性。若同时采用多种方法检查，需全部写出。 现状：以阿拉伯数字填写序号，1-住院，2-居家，3-在校。 休学：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。