老人健康状况自我陈述书.pdfVIP

附件 4-1 健康状况自我陈述书 长者姓名： 性别： 年龄： 长者身高： 米 体重： 千克 / 公斤 一、既往病史及现病史 外伤 □否 □有 骨折 □否 □有 走失 □否 □有 3 个月内 次 老年痴呆症状 □否 □有 手术史 □否 □有 □无 □高血压 □糖尿病 □中风（□脑梗塞、□脑出血） □心脏病 □帕金森 □慢性关节炎 □恶性肿瘤 现有疾病 □白内障（左 / 右/ 双眼） □慢性阻塞性肺病 □精神病 □传染病 □其他 注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。 二、现服药情况（ □自己保管药物并自己服药 □统一派药并自行服用 □统一派药并监护服用 ） 医院处 序号 药名 剂量 服药频次 服药方法 服药注意事项 自备 方开具 注：医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。 三、基本生活情况 项目 长者情况 睡眠 □良好 □早醒 □易醒 □难入睡 □其他 皮肤情况 □良好 □瘙痒 □皮损 □褥疮 □正常 □需喂食 □鼻饲 饮食 □硬饭 □软饭 □粥 □糖尿病餐 □素餐 □其他 牙齿状况 □良好 □无牙 □脱落 □无假牙 □有假牙（□上 □下 □全部 □ 只） 小便 □正常 □失禁 □尿管 大便 □正常 □失禁 疼痛 □无 □有，部位 视力 □良好 □模糊 □失明（□左 □右） □辅助器： 听力 □良好 □要大声 □失听（□左 □右） □辅助器： 语言表达 □良好 □只能说简单句语 □不能通过过言语进行沟通 理解能力 □良好 □只能理解简单语句 □不能理解 □卧床 □不需要辅助用具 活动能力 □需要辅助用具： □手杖 □四脚杖 □助行器 □轮子助行器 □轮椅 □其他 ___________ 3 个月内跌倒 □无 □有 次 吸烟 □无 □有 饮酒 □无 □有 性格、兴趣爱好 特殊生活习惯 食物及药物过敏史 其他需注意的事项 陈述人： 与长者关系： 陈述时间： 签名： 说明：①本陈述书由入住长者（家属或监护人）填写，必须如实陈述，因隐瞒实情而造成的不良后果自负，陈诉的病史应为入住前所 患疾病的状况；②特殊情况下，本陈述书可由入住长者（家属或监护人）口述，养老机构工作人员填写，经入住长者（家属或监护人） 阅览无误后，签字并按手印确认；③本陈述书，视为养老服务合同附件，具有同等法律效应。