呼吸系统病例讨论蔚蓝.pptxVIP

病例摘要 ;1月22日 无诱因发生右下肢静脉血栓;体检： ;体检要点1： ;体检要点2： ;胸腔积液性质与有关病因;?实验室检查：;?实验室检查要点1：;?实验室检查要点2：;1月22日 无诱因发生右下肢静脉血栓;比较病例;经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素） 抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺） 输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。 3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片 示左下肺团块状影。 3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下 大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止 血无效。 急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标 3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律 不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。;3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影;急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标示： 1.凝血酶原时间（PT）47.3秒， normal:11-13s，应有正常对照，超过对照3s为延长 2.白陶土部分凝血时间（APTT）77.0秒， normal:32-43s，超过正常对照10s为延长 3.凝血酶时间（TT）17.4秒， normal:16-18s，超过正常对照3s为延长 4.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性， 阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶 5.纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L， 正常值2～4g／L 静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ复合物后，针孔流血停止。 ;[意义] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长见于:;内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ ? ） 2. 共同途径凝血因子缺陷： 如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原? 等;3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影;临床诊断： ;支持证据：;1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓 再次出现左下肢深静脉血栓 左下肢肿胀伴大面积皮肤感染 左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌 ;败血症;（二）常见败血症的临床特点金葡菌败血症 1.原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染。从口腔粘膜及??吸道入侵者多数为机体防御功能低下者的医院内感染。 2.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。 3.由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败血症的发病率升高。;左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌;肺动脉栓塞;小叶性肺炎; 病理诊断 ;病理检查摘要;左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块;左肺背段实变，切面灰白;肺出血性梗死;血管内可见血栓;??肺梗死是如何形成的？;左肺下叶膈面脓肿;肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死;[扩散途径];胸腔：;下肢：双下肢肿胀。 血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。 脾：体积(10.5×12×4.5)cm3，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm×1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带 脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。;其他组织和器官： 皮肤粘膜见瘀斑、瘀点； 右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。 纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。;3月18日 患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影;血栓形成的原因;一、血液的高凝状态 促凝物质进入血液循环 组织损伤（手术） 、感染、过敏毒素、肿瘤细胞、免疫复合物、内毒素血症、炎症 都可促组织因子释入入血液循环，导致血栓形成。 ;二、血管因素 血管受损是引起血栓的重要原因 血管在下列因素下可发生受损： 1.物理因素 如高血压、放射线； 2.化学因素 一氧化碳中毒、血糖增高、血乳酸增高、儿茶酚胺增高； 3.生物因素 病毒、细菌、内毒素、凝血酶、 肿瘤坏死因子等； 4.免疫因素 免疫复合物、补体激活的产物、白介素等。血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。 ;三.血流因素 血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。 心力衰竭、静脉