最新 病历书写.pptVIP

个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触 婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生 活情况、夫妻关系 月经生育史 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病 体格检查： 系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性 体征）、循序而又规范记录。 专科检查 外科或专业性强的系统疾病要求写。 体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检 查项中要注明“见专科情况”。 实验室及仪器检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 三大常规等； 重要的阳性及阴性检查结果 ； 特殊检查； 注明检查结果及其时间。