从病历书写和管理看医疗纠纷的防范（55页）.pptVIP

四、实施《病历书写基本规范》注意点（6） 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（7） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 　　1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（8） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目(续) 2.入院记录： 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 四、实施《病历书写基本规范》注意点（9） （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（续） 3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：