最新 病历书写规范及质控标准修改后.pptVIP

围手术期记录 质控标准 10分 择期手术必须有术前小结。 病情较重或手术难度较大者应有术前讨论记录。 麻醉访视记录完整规范。 手术完全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士。三方核对、确认并签字。 麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨；标记时间应准确，术中评估间隔时间符合有关规定。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成。 术后首次病程记录于术后即时完成，内容完整规范。 手术记录应在术后24小时内完成，第一助手书写时，应有手术者签名。 扣分标准：每缺少一项记录，扣2分；记录不完整或不及时的，每项各扣1分。 （十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 1.内容应包括是否具有手术指征或手术禁忌症。 2.书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。 3.择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 4、术前讨论结果指对术前小结情况的概述，如病人具有手术手术指征，无手术禁忌症，按计划手术治疗。 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内