最新 病历书写基本规范.pptVIP

3、粗心潦草。 名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。 4、涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。 5、履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移，也是依法行医自我保护的重要部分。 6、出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。 7、应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。 长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿。 ………… * 二、《病历书写基本规范》特点 完整住院病历结构图 初步、入院诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 会 诊 单 既往史 现病史 鉴别诊断 诊疗计划 出院记录 死亡记录 再入院记录 手术记录 主 诉 * 2021/4/26 一、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。