医疗机构分类登记审批表.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地点 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 社会□ 内部□ 内部+社会□ 七、设置单位（注①） 八、申明性质 营利性□ 非营利性（非政府办）□ 非营利性（政府办）□ 1/59 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写） ： 十、注册资本总额、投资渠道根源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分派方式 十二、其他需要说明的情况 2/59 十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期： 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十五、备注 注：1、设置单位指政府机关、事业单位公司、社会团体和其他社会组织及个人。 2、投资渠道根源指政府机关、事业单位、公司、社会团体和其他社会 组织及个人。资本性质指财政投入、 法人和个人投资、 社会非营利贷款等。 b5E2RGbC 附表2 资 信 证 明 3/59 设置单位（人） 地 址 资本总额： 万元。 其 中：固定资本 万元，流动资本 万元。 固定资本 根源组成 和数额 流动资本 根源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资本 万 元和流动资本 万元作为该医疗机构的注册资 主管财务 金（资本）。我单位对上述注册资本（资本）的真 单位证明 实