医疗机构健康体检执业登记申请表.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗机构健康体检执业登记申请表 医院名称 医院地点 医 执业许可证号 院 信 联系人 联系电话 息 医院诊断科目 （一级科目） 医院建筑总面 2 体检场所建筑总面 m 积 积 检查室数量 个 每检查室使用面积 2 健 m 康 高级职称 人 体 检 体检医师人数 人 中级职称 人 部 初级职称 人 门 注册护士数 人 其他卫技人员 人 信 息 负责人姓名 专业 职务 技术职称 联系电话 传真  2 m 开展体检项目 医 （盖印） 院 意  法人签字： 见 年月日 卫 生 行 政 （盖印） 部 门 年月日 初 审 意 见 卫 生 行 政 （盖印） 部 门 年月日 审 批 意 见 填表说明：1、申请单位为辖市（区）医院的，需经辖市（区）卫生行政部门签署意见；