医疗机构制剂调剂使用申请表格范例.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗机构制剂调剂使用申请表 制剂名称 规 格 质量标准 批准文号 申请原因 使用范围 调剂数量 医疗机构单位名称 医疗机构地点 制剂配制单位名称 制剂配制地点 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 联系人 联系电话 法人代表  受理号：511100000020 受理日期：2010-12-25 紫草油 剂 型 擦剂 30ml/瓶 有效期 12个月 SZB产品批号 Z我院临床治疗需要，市场无销售 用于烧烫伤及婴幼儿尿布性皮炎治疗 300瓶 使用期限 至2011年12月31日 调出方 调入方 乐山市嘉州医院 犍为县东方医院 乐山市市中区柏杨中路 666号 犍为县玉津镇 乐山市嘉州医院 ――――――――― 乐山市市中区柏杨中路 666号 ――――――――― ――――――――― 李四 0833-1234567 （签字及公章） （签字及公章） 日期：2010年12月24日 日期：2010年12月24日