医疗质量控制实施方案.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗质量控制方案 为进一步提高我院 医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，保证医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特拟订本方案。成立任务明确、职责与权限相互限制、协调、促使的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改良，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长平时监察把关、每周随机抽查、病历集合评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进 行质量控制。一、成立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、 自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、有关 职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。 其职责如下： （1）负责全院医疗工作质 量的全面监测、控制和管理。 （2）负责 做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地拟订医疗质量与安全管理和持续改良方案，并监察各科室执行到位。 4）监察并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规。（5）拟订医院医疗质量发展的中长期 规划及管理办法，并组织实施落实。（6） 实时对医院的医疗质量问题进行议论、剖析，总结经验教训，拟订改良建议与举措。 7）医院医疗质量与安全管理委员会每季 度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门对于医疗质量情况汇报，研 究决定加 强质量管理举措，对存在问题提出改良意 见和要求。 2、院控由质控科、医务科等 职能部门组成，办公室设在质控科。其职 责如下： （1）在医院医疗质量管理委员 会的领导下负责拟订我院医疗质量监控工 作方案与办法。 （2）成立质量监控的指 标体系和评论方法。 （3）医务科负责督 查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的平时监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监察医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊断护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促使 医疗质量的提高。（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、剖析结果及各临床 质控小组反应的医疗质量问题，汇总、剖析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理查核方案》落实 奖罚举措并通告。 （6）协调各科室质量 控制过程中存在的问题和矛盾。 3、科室 医疗质量控制科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副 主任或医疗组长担当（即质控小组长），职责如下：（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗 行为，负责参照本方案拟订科室医疗质量管理与持续改良方案，包括医疗质量自查 方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，拟订及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，加强质量意识。（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对 本组平时工作进行自查，自查内容包括医 疗工作达成情况、诊断操作规范和规章制 度(尤其是医疗中心制度)执行情况两大方面， 严把医疗质 量格关，每月3号前达成书写本组质控自查报告及整改举措。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前达成书写上 月自查报告及整改举措。（6）参加医疗质控办公室的会议，反应问题。收集与本 科室有关的问题，提出整改举措并落实到 位。4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱达成情 况、病人辅佐检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书达成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内 制订的各项规定执行，每次医疗文书书写 达成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。 自查情况必须于第二天早查房时向组长汇报。 二、质控内容及方法 （一）个人自查（自 控） 管床医生每日起码查房两次，即早查 房、下午下班前或夜查房（简称夜查房） ， 夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱达成情况、病人辅佐检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书达成情况等，自查情况必须于第二天早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写达成后必须检查 一遍，查有无医疗缺陷。（二）科室自查（科控）1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周起码一次质控检查每月一次质控总结并有记录， 发现问题实时整改；每月一次科内医疗质 量评论与医疗安全会议，发扬好的做法， 对证控检查反应及科室自查中存在的问题 进行原因剖析，剖析研究不安全因素，提 出整改举措;每月5日准时上交上月科室质