医疗机构变更申请书.doc.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人 （主要负责人） （章） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项 目 原批准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 固定 固定 注册资本 资本 资本 （资本） 流动 流动 资本 资本 诊断科目 床位（牙椅） 备注： 附表6-2 （二）提 交文件，证 件及上级主管部门意见 申请变 更登记 提交文 件、证件 申请变更登记原因  法定代表人 （主要负责人）签字：  年 月 日 医疗机构地点： 邮编：  联系人：  电话： 上级主 管部门 签署意 见  年 月  日  （章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核 医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 （检查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （核 准变更登记事项） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资本（资本） 诊断科目 床位（牙椅） 备注：