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精品文档 精品文档 精品文档 XXXXX医院  医疗 安全质量管理查核记录本 医务科2016年 月 检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外 科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、查验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、 有创诊断操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症 病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全 (不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警示事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。 Ⅱ级事件(不良结果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾 病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成结果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微结果而不需任哪处 理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)— —由于实时发现错误，但未形成事实。 非手术科室医疗质量管理查核标准(100分) 科室： 日期： 年 月日查核得查核内容扣分标准扣分原因项 目分1.质控小组活动记录每月 ≥1次1.科室2.未准时参加医院及 科室会议1.每项不切合要求扣 2分质量管3.未实时传达会议内 容2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未 开展质控活动扣 5分(15 分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排 班等资料是否实时上报 1.诊断工作中未执行有关法律法规及诊 疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签 字2.依法 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符 合要求扣2 分 有创操作(15分) 4.开展新技术新业务准入 及质控记录 5.私自出门会诊.手术或讲座6.有高风险诊断操作越 权操作记录 1.主要诊断不切合(疑难病例除外).诊断不全面.不规 范或遗漏并发症的诊断 2.因未实时为患者施行应做的必要检查 或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点查核本误治(含手术)或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种 和疑难延长者 疗工作危重病例每项不切合要求 3.不执行上级 医师查房意见或对上级 (10分)扣1分 医师查房意见无记录 4. 急会诊10分钟到位，常规会诊是否 24小时内达成 5.诊断工作 不切合诊断规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣 1 分1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量文书质分2.抽查申请单.处方，检查书写质量量3.病历出现拷贝扣2分3.病历未实时打印视为未达成 (10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全 有关的中心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例议论记录.技 1.各样医疗工作制度落实术准入等有关记录 执行，一项不切合 扣1 分5.医疗2.查住院时间超30 天患者管理记录2.每处医嘱 未签字扣0.2工作制 3.违犯医院首诊负责制.急诊管理规分度 执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未实时下病 危 情况4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣 2分 (10分)5.成分输血使用率≥95%4-8.查核要点一项达不到 6.输血 前检查项目齐全.审批.查对流要求扣 1分程规范，均签署输血 知情同意书7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回 输的临床应用 查核得查核内容扣分标准扣分原因项目分1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查有关登记分种及临2. 检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分管理析.有无患者知情同意书.满意度检查3.查核要点达不到要求每(10分)项扣2分1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情 况安全目2.检查危急值登记.办理记录1项不合格扣2分标3.检查口头医嘱执行情况 (10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻 精药品管理8.医患 1.抽查病历，检查医患 交流.知情见告1.医患交流.知情见告不达 交流情执行情况包括病情 .诊断计划.特殊检 要求，每项扣0.2分 况查及操作.术前等 2.医患交流不当引发医疗 (5分)2.对患者 进行检查，认识交流情况 纠葛该项不得分 1.不良事件未上报扣 1 分1.检查有关记录： 不良事件登记上报 9.医疗2.有过错投诉扣1 分记录.安全管5.其他不切合要求每项扣 12.统计科室投诉情况 理(5分)分3.有无私 自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率 不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分病人 随随访率大于80%2.无特定患者随访