病人授权委托书.docx

精品文档 精品文档 芈 肆PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 尉氏县中医院授权委托书 患者姓名 性别 年纪 病历号 委托人（患者本人）：  性别  年纪 有效证件号码：  住址： 受托人：  性别  年纪  联系电话： 有效证件号码： 与患者关系：  □配偶  □子女  □父亲母亲  住址： □其他近亲属  □同事  □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，相关病情的告 知以及在诊疗治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为履行住院期间的知情同意权利，并实行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的结果，由患者本人肩负。 患者签名：  （手印）  年  月  日 受托人签名：  （手印）  年  月  日