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医院手卫生依从性调查表 科室： 调查时间： 调查者： 姓名 职业 手卫生指征 应进行手卫生措施 是否 不合格原因 合格 医 护 工 医 其 接触 接触 进行清洁 接触 接触患 洗 手 洗手＋ 是 否 未 部位未全 时间 生 士 勤 技 他 患者 患者 （无菌）操 体液 者周围 手 消 手消 做 部达到 不够 前 后 作前 后 环境后 注：1、请在相应空档打“√”或打“×” 2、统计本次调查 人，应进行手卫生 次，实际进行手卫生 次，依从率： 。