重症容量复苏治疗的阶段性(74页）.pptxVIP

;1.积极液体复苏一定有利？;ARDS ALI;;胃肠道大手术;2740 ml/d vs. 5388 ml/d;7;创伤;9;Crit Care Med 2011 39:259-265;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。5月-215月-21Friday, May 7, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。11:24:2311:24:2311:245/7/2021 11:24:23 AM 11、人总是珍惜为得到。5月-2111:24:2311:24May-2107-May-21 12、人乱于心，不宽余请。11:24:2311:24:2311:24Friday, May 7, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。5月-215月-2111:24:2311:24:23May 7, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。07 五月 202111:24:23 上午11:24:235月-21 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。五月 2111:24 上午5月-2111:24May 7, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021/5/7 11:24:2311:24:2307 May 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。11:24:23 上午11:24 上午11:24:235月-21;Crit Care Med 2011 39:259-265;13;ARF AKI;透析患者;16;容量不足： 器官和组织缺血;2. 了解液体复苏的阶段性 非常重要！;Vincent ：容量治疗四阶段 ;;;①第一期 ：低灌注，发病6小时以内  →早期目标导向治疗（EGDT）　②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后　　　 →晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）;3. 准确判断容量状态 对实施阶段性补液策略 非常重要！;;血压、心率、皮肤弹性、尿量;1. 传统临床指标;;;忽视隐形休克的治疗增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30;*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点;2. 压力与容量指标;;CVP 或 PAWP 不能准确反映左右心室舒张末期容积;补液试验后CVP 或 PAWP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化;1. CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压 2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管张力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同 然而： 1. CVP /PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低 2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推荐的6h复苏目标;;功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”;容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?;Chest 2004, 126:1563-1568;容量反应性监测分类 A. 机械通气呼吸周期的血流改变 B. 被动抬腿时的血流改变 C. 液体冲击导致血流动力学改变;;;;→PPV SVV等机械通气相关指标;呼吸周期PPV SVV指标注意事项;Intensive Care Med (2010) 36:496–503;ARDS—呼吸频率;ARDS — HR/RR;;EEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化;;呼气末阻断预测容量反应性;呼气末阻断预测容量反应性;;被动抬腿预测容量反应性;PPV：0.675;被动抬腿预测容量反应性的局限;N=31;随着腹内压增高，PLR阴性率增高;;;液体冲击预测容量反应性的优势及局限;对容量有反应 ? 需要给予立即扩容 仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要;4. 氧代谢指标; 不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压 * 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 * 腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压 * 肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力;1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低;Dobutamine2ug/kg.