非心脏手术患者围手术期心血管评估.ppt

2021/5/7 冠心病 高血压 心力衰竭 心肌病 心脏瓣膜病 常见心血管疾病分类： 心律失常 植入的起搏器和ICD 肺血管疾病和先天性心脏病 五、不同类型心血管疾病的评估 冠心病的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 冠心病的评估 对已明确冠心病和既往隐匿型冠心病患者，非心脏手术的术前病史和体检目的是要明确 ： 心肌缺血的范围 发生心肌缺血的运动负荷量 患者的心室泵功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗 年龄：高龄（≥75岁）是一个特殊的风险，可使患冠心病的可能性增加，急性心梗的死亡率显著增加，术中或围术期死亡率更高 性别：绝经期女性冠心病发病率较低，女性发生症状性冠心病的年龄较男性要推迟10年以上 冠心病的评估 冠状动脉造影 直至现在，尚无冠脉造影作为风险预告因素评价的报道。 并不是所有血管手术的患者都需要行冠状动脉造影，但对有临床症状，或者经过非创伤性检查（如多巴酚丁胺应激彩超检查等）后提示有冠脉病变的患者，推荐行冠脉造影检查。 对少数有严重冠脉疾病的患者，应在术前行冠脉介入或冠脉搭桥手术，可以降低非心脏手术的风险。 冠心病的评估 高血压的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 许多研究发现高血压1级或2级（高血压收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，但治疗高血压可减少卒中和冠心病所致的死亡； 高血压和冠心病直接相关，术前控制血压有助于减少围手术期心肌缺血的发生，进一步减少术后心脏发病率； 高血压的评估 确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用 ，尤其应注意避免停用β-受体阻滞剂，因为撤药后易引起心率和血压的反跳 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 高血压的评估 有报道，术前高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，建议手术当日清晨停用 该类药物（雅施达、洛丁新、科素亚、安博诺、安博维等） 高血压的评估 心力衰竭的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 心力衰竭定义：出现下列情况中的任何1项： 充血性心力衰竭病史 肺水肿或夜间阵发性呼吸困难 听诊双肺湿罗音或第三心音奔马律 胸片提示肺部淤血 心力衰竭是独立的风险预测因素 心力衰竭患者应当评估左心室功能 心力衰竭的评估 左心室功能评估的建议 不必对围手术期患者进行常规的左心室功能评估 对病因不明的呼吸困难、目前或既往有心衰发作病史的患者最好进行术前评估 评估方法： 放射性核素现象、心脏彩超和心室造影 其中最常用：心脏彩超 心力衰竭的评估 左心室功能评估的意义： 术前左室射血分数（LVEF）减低与术后死亡率或发病率呈正相关： LVEF＜40%与所有围手术期不良预后相关 不良预后包括： 静息LVEF＜35%的患者出现并发症的风险最大。围手术期左心室收缩功能或舒张功能减低主要预测术后心力衰竭和危重患者的死亡 心力衰竭的评估 心肌病的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 目前缺乏循证医学证据，最好在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液的处理。 有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用心脏彩超进行左室功能的评估（同心衰） 心肌病的评估 瓣膜性心脏病的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 主动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 瓣膜性心脏病的评估 主动脉瓣狭窄 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术造成的风险最大，其手术死亡率约为10%。如果有症状，应取消或推迟择期非心脏手术 对于非做不可的非心脏手术，手术前患者应行主动脉瓣置换术 对血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病的成人患者，可考虑行经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术 瓣膜性心脏病的评估 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，因为心率过快可导致舒张期缩短而引起严重肺淤血 非心脏手术前，用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可建议在手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术 瓣膜性心脏病的评估 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣返流，应注意容量控制和减轻后负荷 心率减慢可因延长舒张期而加重反流，心动过速反而可以缓解反流程度 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全患者，应该尽量降低前、后负荷，稳定血流动力学 *值得注意：此类患者心脏彩超的LVEF可正常或轻微降低，实际上心功能储备能力已经受损 瓣膜性心脏病的评估 心律失常的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 快速性心律失常 传导阻滞 安装起搏器和ICD 心律失常的评估 快速性心律失常 研究表明，室上性和室性心律失常都是围手术期冠状动脉事件的独立危险因素 有些无症状室性心律失常（成对室性早搏、阵发性室性心动过