病历质控基本要点（100页）.pptx

病历质控基本要点2021/5/75342内容介绍病历质控标准及依据病历质控流程管理病历质控基本要点实例分析电子病历质控简介 2021/5/71第一节病历质控标准及依据2021/5/71、病历的属性病历是医务人员在医疗活动中形成的记录，病历具有医学证据和法律证据双重属性 医学证据医疗、教学、科研、管理、付费法律证据鉴定、纠纷责任2021/5/72、病历质控的标准病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历质量质控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，完整性，并保证医疗行为的可追溯性。由于医学的复杂性、专业性，病历质控无统一标准，病历质控依照法律法规及疾病诊疗及各项操作规则进行质控。2021/5/73、医疗相关的法律法规《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》2021/5/74、医学知识基础医学临床医学诊断及鉴别诊断学新进展各种规章制度：如手术分级管理、抗生素分级管理、各项操作规定2021/5/7第二节病历质控流程管理2021/5/7一、医院质控体系及架构四级质控三级质控二级质控一级质控病案管理人员、医疗质控小组成员2021/5/7二、落实各级质控人员职责1、科室质控小组职责：运行病历质控检查要点：书写格式、完成时限 病历完整性、真实性及客观性 知情同意书及委托授权书 三级查房制、危急值及处理 治疗用药的合理性重点：疑难、危重、死亡病例、重大手术病例、可疑纠纷病历2021/5/79、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。10、低头要有勇气，抬头要有低气。11、人总是珍惜为得到。12、人乱于心，不宽余请。13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。14、抱最大的希望，作最大的努力。15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。16、业余生活要有意义，不要越轨。17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021/5/72、医务科（环节质控）： 各种核心制度的落实 运行病历书写的时效性、规范性 内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查。3、质控科定期组织病案质量检查，对运行病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足2021/5/74、院感科：负责医院内感染检查5、预防保健科：负责传染性疾病的监控和上报检查6、护理部：负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查7、药剂科：负责临床用药检查，重点1类切口抗生素使用，抗生素使用DDD8、物价医保科：医保及贵重药品使用9、设备科：耗材使用情况2021/5/710、病案管理人员、院级质控专家（1）终末病历的专项检查（2）病案首页填写质量、主要医疗信息有无漏填、错填等情况（3）主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，（4）出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查2021/5/72021/5/711、病案委员会、医疗质量委员会（1）检查方法及评分的制度（2）检查报告的公式（3）奖惩制度的制定（4）病案书写及质控的学习及培训 每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查，并进行评价三、病历检查方法1、运行病历检查：每月抽查各科运行病历5%~10%进行跟踪检查2、终末病历检查（1）全部死亡病历（2）全部住院病历首页（3）抽查10-20出院病历内容质控3、检查结果汇总评价2021/5/74、重点和难点2021/5/7（1）医疗核心制度落实情况 如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况。 如手术分级管理、抗生素使用（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务记录5、建立及时的反馈途径2021/5/7（1）建立科学合理的反馈表 内容包括：检查数 科室排名 平均分 每份病历缺陷内容 奖惩金额数等（2）每月有整改报告及措施四、明确评价奖惩措施病历分级标准病历奖惩标准病历评比结果公示2021/5/71、运行病历质量检查表2021/5/72021/5/72、终末病历评分表2021/5/72021/5/72021/5/73、病历评分等级划分（1）病历等级划分如下： ≥90分为甲级病历； ≥75＜90分为乙级病历； ＜75分为丙级病历；。2021/5/7（2）单项否决：总分为100分。存在 “乙级”项目缺陷的一项或二项的，总分调整为90分；在此基础上每项“乙级”项目扣5分存在“丙级”项目缺陷或者“乙级”项目缺陷三项以上（含三项）的，总分分值调整为75分；在此基础上每项“乙级”扣5分，每项“丙级”扣15分2021/5/7六、病历质控流程管理小结健全质控相关制度、流程及