病史采集和体格检查（三基培训103页）.ppt

（四）失语（aphasia） 检查前应首先确定患者意识清楚，检查配合。临床检查包括六个方面：口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力，对其进行综合评价有助于失语的临床诊断。 1. 口语表达检查时注意患者谈话语量、语调和发音，说话是否费力，有无语法功能或语句结构错误，有无实质词或错语、找词困难、刻板语言，能否达义等。具体分如下几种： （1）言语流畅性：有无言语流利程度的改变，可分为流利性言语和非流利性言语。 （2）语音障碍：有无在发音、发声器官无障碍的情况下言语含糊不清，是否影响音调和韵律。 （3）找词困难：有无言语中不能自由想起恰当的词汇，或找词的时间延长。 （4）错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语：有无表达中使用：①语音或语义错误的词；②无意义的新创造出的词；③意义完全不明了的成串的音或单词；④同样的、无意义的词、词组或句子的刻板持续重复。 （5）语法障碍：有无难以组成正确句型的状态：①失语法症：常表现为表达的句子中缺乏语法功能词，典型表现为电报式语言；②语法错乱：表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。 2. 听理解障碍指患者可听到声音，但对语义的理解不能或不完全。听理解具体检查方法：要求患者执行简单的口头指令（如：“张嘴”、“睁眼”、“闭眼”等）和含语法的复合句（如：“用左手摸鼻子”、“用右手摸左耳朵”等）。 3. 复述要求患者重复检查者所用的词汇或短语等内容，包括常用词（如铅笔、苹果、大衣）、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。注意能否一字不错或不漏地准确复述，有无复述困难、错语复述、原词句缩短或延长或完全不能复述等。 4. 命名让患者说出检查者所指的常用物品如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称，不能说出时可描述物品的用途等。 5. 阅读通过让患者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等，判定患者对文字的朗读和理解能力。 6. 书写要求患者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定其书写能力。 （五）失用（apraxia） 失用症通常很少被患者自己察觉，也常被医生忽视。检查时可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用餐等动作是否有序和协调，能否完成目的性简单的动作如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。可先让患者做简单的动作（如刷牙、拨电话号码、握笔写字等），再做复杂动作（如穿衣、划火柴和点香烟等）。 （六）失认（agnosia） 失认是指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体，此种障碍并非由于感觉、言语、智能和意识障碍引起，主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。体象失认也为失认的一种，系自身认识缺陷，多不作为常规体检。 1. 视觉失认给患者看一些常用物品，照片、风景画和其他实物，令其辨认并用语言或书写进行表达。 2. 听觉失认辨认熟悉的声音，如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。 3. 触觉失认令患者闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。 （七）视空间技能和执行功能 可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针，此项检查需视空间技能和执行功能相互协助，若出现钟面缺失或指针不全，提示两者功能障碍。 * 在临床工作中，脑神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。对脑神经进行检查时，应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。 （一）嗅神经 属于中枢神经，是特殊的感觉神经。 1. 检查方法首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目，先后堵塞一侧鼻孔，用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。患者应该能够区分有无气味，并说出牙膏与香烟的气味不同即可。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。 2. 异常表现和定位 （1）嗅觉丧失或减退：头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失；嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。 （2）嗅觉过敏：多见于癔症。 （3）幻嗅：嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作，如颞叶癫痫。幻嗅还可见于精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。 * 运动系统检查包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势和步态等。可检测患者主动运动或对抗阻力的能力，并观察肌肉的运动幅度和运动持续时间。 * （一）肌容积(muscle bulk) 观察和比较双侧对称部位肌肉体积，有无肌萎缩、假性肥大，若有观察其分布范围。除用肉眼观察外，还可以比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于1cm者为异常。观察有无束颤，还可以用叩诊锤叩击肌腹诱发束颤。下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩；进行性肌营养不良可见肌肉假肥大，表现为外观肥大、触之坚硬，但肌力弱，常见于腓肠肌和三角肌。