2017年外科学重点笔记.pdf

第二章 外科病人的体液失调 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为 290 ～310mmol/L 。渗透压的稳 定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作 - - 用。血液中的缓冲系统以 HCO3 /H 2C03 最为重要。两者比值 HCO3 /H 2C03=20 ：1。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： ( 一 ) 等渗 性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。 此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量 ( 包括 循环血量 ) 的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗： 可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水， 使血容量得到尽快补充。 平衡盐溶液的电解质含 量和血浆内含量相仿， 用来治疗等渗性缺水比较理想。 单用等渗盐水， 可引起高氯性酸中毒 的危险。 ( 二 ) 低渗 性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠 多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： !!!!!!!!!!!!!! 轻度缺钠者血钠浓度在 135mmol/L 以下， 中度缺钠者血钠浓度在 130mmol/L 以下， 重度缺钠者血钠浓度在 120mmol/L 以下。 治疗： 可静脉滴注高渗盐水 ( 一般为 5 ％氯化钠溶液 )200 ～300ml 。 ( 三 ) 高渗 性缺水 又称原发性缺水。 虽有水和钠的同时丢失， 但因缺水更多， 故血清钠高于 正常范围， 细胞外液的渗透压升高。 严重的缺水， 可使细胞内液移向细胞外间隙， 结果导致 细胞内、外液量都有减少。 治疗： 可静脉滴注 5％葡萄糖溶液或低渗的 0 ．45 ％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的 98 ％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅 是总量的 2 ％，正常血钾浓度为 3 ．5～5．5mmol/L 。 ( 一 ) 低钾血症 血钾浓度低于 3．5mmol/L 表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原 因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③ 分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。 临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、变平或倒置，随后出现 ST段降低、 QT 间期延长和 U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性 ( 反常性酸性尿 ) 。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾 3～6g 。静脉补充钾有浓度及 速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g) 。待尿量超过 40ml/h 后，再静脉补充钾。 ( 二 ) 高钾血症 血钾浓度超过 5．5mmol/L 。常见的原因为：①大量输入保存期较久的 库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤 ( 如挤压综合征 ) ，以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过 7mmol/L ，都会有心电图的异常变化。典型 的心电图改变为早期 T 波高而尖． QT间期延长