安装改造重大修理施工自检报告2021——消防员电梯.docxVIP

安装/改造/重大修理施工自检报告（2021） ——消防员电梯 4击 II］曲 安装地点 注册代码（或流水号） 施工类别 口安装/口改造/□重大修理 产品编号 单位内编号 维护保养单位名称 维保单位许可证明文件 编号 限速器制造日 期 使用单位应急救援电话 维保单位应急 救援电话 检验条件 确认 检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规贝IJ—消防员电梯》（TSG T7002—2021,含 第1号修改单，第2号修改单和第3号修改单）中第十五条的规定. 主要仪器 设备 施工人员 签字 质检员签字 自检结论 技术负责人（签字）:施工单位（盖尊） 1、 本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则一消防员电梯》（TSGT7OO2-2O11.含第1号修改单、第2号修 改单和第3号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参 考使用。 2、 本报吿适用于消防员电梯的安装、改造、重大修理的自检。 3、 本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、 本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用il算机岀具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写.不得涂改。确需更 正时，应在原错误处划删除技，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、 芥项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合或“不符合；若无此 项目时，填写“无此项。“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“尸（表示无此项）等单项结论。必要时， 相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格?则自检报告的结论为“合格”；当 存在不合格项时，应判定为“不合格二 7、 报吿中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”. 8、 检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告 一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位的本台电梯技术档案中。 《安装/改造/重大修理质量证明文件》注意事项： 一、 改造或重大修理时： “制造单位名称”填写电梯原制造单位名称.“制造单位许可证明文件编号”填写“/”： “提升髙度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写/： 3、 改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号： 4、 涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造广或“（大修）”： 久制造单位盖章确认处，对于2021年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需 原制造单位盖章确认：对于2021年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不 需盖章。 6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。 二、 本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字筮填写，字迹应当工整，修改无效。 三、 本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 消防员电梯安装/改造/重大修理质量证明文件 使用单位名称 施工单位名称 制造单位名称 安装地点 节造许可证 明义件编号 施工许可证 明又件编号 處工合同编号 注册代码 （成流水号） 制造日期 电梯型号 产品编号 额定速度 m/s 额定栽重量 kg 层站门数 层 站 门 控制方式 □SS/DAS/DAZ/nJX/DBL/nQK 曳 引 比 施工类别 口安装/ 口改造/□重大修理 轿厢规格 （长X宽X高） X X mm 限速释 型号 编号 安全钳 型号 缓冲器 型号 编号 编号 含有电子元件 的安全电路 （如果有） 型号 可编程电子安 全相关系统 （如果有） 型号 编号 编号 轿願上行超速 保护装冒 型号 轿厢意外移动 保护装置 型号 编号 编号 曳引机 型号 控制柜 型号 编号 编号 速比 悬挂装置 名称 电机转速 型号 支引轮节径 nun 主要参数 X中 mm 层门锁 型号 层门 型号 轿门锁 （如果冇） 型号 玻璃轿门 （如果有） 型号 口自动救援.□分体式能量回愦.口1（2卡 自动救援装置型号 提升高度 m 顶层高度 m 底坑深度 m 蝮工日期 年 月 日 该电梯巳按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。 施工单位盖章： 制造单位确认 （公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章）: 负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日  序 号 项目及类别 检验内容与要求 检验 结果 结论 1 1技术资料 1.1 制造 资料 消防员电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，许可范困能够覆盖受检电梯的相应参数(试生产样 机除外)： (2)