股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗.pptx

前　言 股骨粗隆间的范围: 股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨颈的交界处，也是承受应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨距。股骨距决定粗隆骨折的稳定性。 2 颈干角: 120o --135o，但随着年龄增加，角度会减少，75岁以上者角 度多为略小于125度。 前倾角: 10o---15o 肌 肉: 髂 腰 肌---小粗隆 外展肌群---大粗隆 股四头肌---股骨干 内收肌群---股骨干 血 供: 旋股内、外侧动脉网 解剖特点： 3 发病概况 粗隆骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。与股骨颈骨折相比较而言，粗隆骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当粗隆骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。  4 粗隆骨折的分型 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。 5 粗隆间骨折常采用Evans分类： 6 粗隆间骨折的AO分类： 7 粗隆间骨折的AO分类： 8 粗隆骨折的治疗 粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。 9 保守治疗 粗隆骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。 10 手术治疗 骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。 11 手术方法 (Richards)动力髋镙钉 动力髁镙钉(DCS) 股骨近端带锁髓内钉(PFN) Gammar钉(r钉) 人工关节置换 单臂外固定架 解剖钢板及LISS解剖钢板 12 1. 动力髋镙钉(DHS) 13 股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉 14 动力髋镙钉(DHS)--优点： DHS 动力髋螺