医疗安全事件报告表.docxVIP

。 。 - -可编辑修改 - 附件二： 医疗安全 ( 不良)事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1.患者姓名： 2. 年龄： 3.性别：□ 男□ 女 4.病区 床号 病案号 5.临床诊断： 6.在场相关人员 : B．不良事件情况 6．事件主要表现： 7．事件发生场所： C．不良事件类别 急诊 门诊 病区 一般事件 医技部门 行政后勤部门 其它: 重大事件 病人辨识事件： 诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误） 。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标 本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗 留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引 起的不良事件。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品； 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件： 如偷窃、 骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等 事件。 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束 导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 但未及时处现导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。 事件发生对病人或家属的影响 □ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害 事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员 医 护 技 行政后勤 家属或其他 个人疏忽 设备设施不良 耗材药品不良 作业流程不良 工作环境不良 可能相关因素 立即采取的措施： 事件处理情况： 不良事件评价 主管部门意见陈述 : G G．持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他 报告人签名： 联系地址 : 联系电话： 1 、医疗不良事件（ medical adverse event ）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2 、潜在不良事件（ potential adverse event ）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3 、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4 、轻度伤害： 事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5 、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6 、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 7 、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。