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疑难病例讨论 延时符 病理回顾 总目录 护理诊断 护理措施 护理疑难 CONTENTS 延时符 病例简介 否认特殊疾病史 1、急性上消化道出血 2、失血性休克 延时符 既往史 入院 诊断 女、84岁、无业、文盲、汉族、2018-10-24入院 主诉 呕吐红色液体、黑白14小时 现病史 患者自述14小时前无明显诱因出现呕吐鲜红色液体，量共约800ml，无痰液及泡沫，同时解黑色稀便2-3次，家属遂急将其送至我入院。 病例简介 病例简介 延时符 一 般 查 体 专 科 查 体 心 理 社 会 状 况 护 理 评 估 实验室检查 18-10-24 18-10-24 18-10-24 血常规：血红蛋白 27g/L 红细胞计数0.78x10^12/L 血小板 40x10^9/L 白细胞计数 9.53x10^9/L 生化：钾 3.95mmol/L 钙1.55mmol/L 总蛋白26.7g/L 白蛋白14.1g/L 血糖12.90mmol/L 肝肾功能未及明显异常 血气：实际酸碱度6.983 实际氧分压 16.4mmol/L 实际二氧化碳分压35.4mmol/L 实际碳酸氢根8.5mmol/L 实际碱剩余-20.8mmol/L 延时符 18-10-24 血型：B型 Rh(+) 输血后复查血常规：血红蛋白 61g/L 红细 胞计数1.96x10^12/L 血小板 138x10^9/L 白细胞计数 15.7x10^9/L 复查血气：实际酸碱度7.158 实际氧分压57.6mmol/L 实际二氧化碳分压25.6mmol/L 实际碳酸氢根9.2mmol/L 实际碱剩余-17.9mmol/L 尿常规：潜血++ 葡萄糖++ 血糖监测表 日期 10-24 10-25 10-26 08：00 mmol/L 16.7 6.7 16：00 mmol/L 7.7 6.8 00：00 mmol/L 4.8 7.2 护理诊断 01 02 03 气体交换受损：与心输出量减少有关。 感染的危险与：机体免疫力低、卧床有关。 延时符 05 07 生活自理缺陷 ：与患者昏迷有关。 管道脱落的危险：与患者上微量泵有关。 知识缺乏：与患者家属文化程度低有关。 06 04 09 08 潜在并发症：窒息、感染、高血糖、低血糖等。 活皮肤完整性受损的危险：与昏迷、长期卧床有关。 10 体液不足：与呕血、黑便引起的体液丢失过多，体液摄入不足有关。 活动无耐力：与血容量减少、昏迷有关。 清理呼吸道无效：与咳嗽无力，呼吸道痉挛有关。 护理措施 01 02 03 遵医嘱迅速建立静脉通道，快速补液、输血，保持呼吸道通畅。 接触患者前后洗手，注意避免交叉感染，注意室内通风消毒，遵医嘱给予抗生素。 延时符 05 07 指导患者家属关注病人生命体征变化情况，及时通知医护人员。 妥善固定管道，张贴标识，放置防管道脱落警示牌。 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。 06 04 09 08 监测血糖变化，遵医嘱预防感染，防止各种并发症的发生。 指导、协助家属及时为患者翻身，每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。 10 快速补液，输血、严密监测生命体征，记录出入量。 积极补充血容量，改善全身症状，给予营养支持，争取早日苏醒。 取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，必要时人工清理呼吸道。 护理疑难问题 延时符 消化道出血体液不足的判断 失血性休克的补液 危重患者的营养支持 护理疑难问题 如何判断患者体液不足 临床指标： 1、收缩压60-80mmHg 提示出血量1000-1500ml(6-8h) 2、休克指数：脉率/收缩压 1 提示休克 3、脉搏 脉搏120次/分 提示出血量1000-1500ml 4、血红蛋白70g/L 提示出血量1000-1500ml 5、尿量25ml 提示血容量不足 6、中心静脉压 症状体征： 1、呕血和黑便（呕血提示胃内积血达250-300ml） 2、症状（休克，周围循环衰竭提示出血量1500ml） 延时符 补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。 护理疑难问题 失血性休克的补液 补液的实施： 1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道。 2、合理补液：根据心、肺功能、失血量、血压、尿量调整输液量和速度