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甲状腺危象 李连杰 甲亢 概念 甲状腺危象（ thyroid storm or thyroid crisis ）：也称 甲亢危象 ，是 甲状腺功能亢进 最严重 的并发症。 ? 多发生在 甲亢未治疗或控制不良患者 ， 在感染、手术、创伤或突然停药后，出 现以高热、大汗、心动过速、心律失 常、呕吐、腹泻、意识障碍等为特征的 临床综合征。 ? 流行病学 ? Graves 病发病率在 1.1%-1.6% ? 甲状腺危象（甲亢危象）一般在占甲亢 住院患者的 1%-2% ? 年龄：儿童少见， 老年多见 ， 30 岁以上 占 80% ? 性别： 女性 明显高于男性 ? 死亡率：约 20% 病因 甲亢危象多发生在甲亢未治疗或控制不 良患者。 ? 常见诱因： ? 内科性诱因 外科性诱因 内科性诱因： 感染 应激 不适当停药 感染占 80% 其他 内科性诱因： ? ? ? ? 感染 ：常见上呼吸道感染，胃肠道、胆道、泌尿 道感染等。 应激 ：精神极度紧张，过度疲劳，高温、饥饿， 药物反应（如过敏、洋地黄中毒），心绞痛，心 力衰竭，糖尿病酮症酸中毒，低血糖，高钙血 症，脑血管意外，分娩，妊高症等 不适当停用甲亢药物 ：如碘剂、硫脲和咪唑类抗 甲状腺药物 其他：甲状腺组织病理检查，过度挤压甲状腺， 131 I 治疗。 外科性诱因： ? 甲亢病人在 术后 4-16 小时内 发生甲亢危 象，要考虑与手术有关。 ? 多见于 甲状腺次全切术 ，也可见于阑尾 切除术、拔牙等小手术 外科手术导致甲状腺危象 原因 手术刺激导致大量甲状腺激 素释放 甲亢未控制而行手术 发病机理 : 血中甲状腺激素水平明显升高， 升高速 度比浓度更重要 ? 机体对甲状腺激素耐受性下降 ，部分甲 亢危象患者甲状腺激素水平不高，可能 是这种原因 ? 肾上腺素能神经兴奋性升高 ? 甲状腺激素生理功能 促进生长发育 ? 促进大脑的发育 ? 促进骨骼发育 促进能量及物质代谢 ? 明显的生热效应，提高机体耗氧量。与脂肪动员及 Na-K-ATP 酶活 性↑ ? 对蛋白质及糖代谢有双向作用 器官功能 ? 心脏：心率增快，心肌收缩力 ? 神经系统：易化儿茶酚胺作用，使交感神经兴奋；精神活动活跃 ? 胃肠道：促进肠道蠕动及糖吸收 ； 临床表现 典型临床表现： ? 高热 ：体温 ≥39℃ ，皮肤潮红、大汗淋漓，继而皮肤苍 白和脱水。 ? 心血管系统 ：心动过速（ 140 ～ 240 次／分），与体温不 成比例。快速型心律失常，如房颤、室上性心动过速、 频发室早，部分患者可发生心衰或休克。 ? 胃肠道症状 ：恶心、频繁呕吐及腹泻，腹痛，体重锐 减。 ? 中枢神经系统 ：烦躁不安，谵妄，严重者昏睡、最后昏 迷。 ? 肝脏 ：肝肿大，黄疸和肝衰竭。 临床表现 危象前期 体温 ﹤ 39 ℃ 危象期 ﹥ =39 ℃ 心率 出汗 神志 ﹤ 140 多汗 烦躁、嗜睡 ﹥ 140 大汗淋漓 躁动谵妄、昏睡、昏迷 消化道症状 大便 食欲减少、恶心 次数增多 呕吐 腹泻 临床表现 不典型甲状腺危象 （淡漠型甲亢危象）： ? 表情淡漠、嗜睡 ? 低热 ? 乏力、反射降低 ? 恶病质， ? 心率慢、脉压小， ? 轻度突眼和甲状腺肿 最后陷入昏迷而死亡。 与甲亢未及时诊治，机体长期消耗，交感神经不敏感，儿茶酚 耗竭。 实验检查 血中甲状腺激素水平的测定对诊断帮助 不大，对判断预后有一定意义。 ? 血常规：白细胞升高 ? 肝功能：胆红素、转氨酶升高 ? 心脏：心肌损伤标志物及 ProBNP 升高 ? 电解质紊乱 ? 诊断 1. 有甲状腺功能亢进病史，以及有感染、应激、 手术等诱因 2. 有下列 3 项以上临床表现： ? 高热，体温超过 39 ℃ ? 心率超过 140 次 / 分伴心律失常或心力衰竭 ? 烦躁不安，大汗淋漓，脱水 ? 意识障碍，如谵妄、昏睡、昏迷 ? 明显消化道症状，如恶心、腹泻、腹痛等 鉴别诊断： 脓毒症 ? 重症中暑 ? 糖尿病高渗性昏迷 ? 恶性高热 ? 乙型脑炎 ? 急诊处理 抑制甲状腺激素合成 抑制甲状腺激素释放 抑制 T4 转换为 T3 、抑制 T3 与受体结合 对症治疗 支持治疗 急诊处理 抑制甲状腺激素合成 确诊为甲状腺危象，首选丙硫氧嘧 啶（ PTU ） 600mg 口服或经胃管注入，或 者甲硫咪唑（ MM ） 60mg 注入，继而 PTU200mg 或 MM20mg tid 服用，待症状控 制后减至一般剂量 急诊处理 抑制甲状腺激素释放 ? 应用 PTU 后 1-2h 加用复方碘口服液， 5- 10 滴服用， Q6-8h ? 碘化钠 0.5-1.0g 加入葡萄糖盐水维持 12-24h 。 ? 逐渐减量，连用 3-7 天 ? 如对碘过敏，改为碳酸锂 0.5-1g/d, 分 3 次，连用 3-5 天