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精品文档 精品文档 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 受限空间名称 受限空间所属单位 受限空间内原有介质名称 作业内容 作业单位负责人 监护人 作业人 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 涉及的其他特殊作业： 危害辨识： 分析 分析项目 r有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任 人。 盲板数量： 个 盲板安装位置： 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时米用强制通风或佩戴 空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合 闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 11 其他安全措施： 编制人： 实施现场安全教育人： 申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见