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肩锁关节脱位的治疗 [ 10-05-06 08:55:00 ] 作者：敖荣广 陈云 丰 编写： studa20 【重点词】 肩锁关节 肩锁关节脱位是临床常有的脱位之一，约占全身关节脱位的 2％～16％，肩部损伤的 12％。过去多以保守治疗为主，近年来好多学者倾向于手术治疗。 肩锁关节的解剖 肩锁关节由肩峰内缘和锁骨外端组成，关节内有纤维软骨盘，外形为盘状和半月状。其关节稳定性主要依靠于肩锁韧带和喙锁韧带。别的附丽于肩峰及锁骨外端的三角肌和斜方肌也有加强稳定肩锁关节的作用。肩锁韧带是包绕肩锁关节的关节囊增厚部分。上肩锁韧带最为牢固，并与三角肌和斜方肌的肌纤维相混淆。喙锁韧带是一直径较粗，坚强的韧带，起自锁骨外端下面，止于喙突基底。喙锁韧带分为两组，内侧为锥形韧带，外侧为斜方韧带。肩锁韧带主要维持肩锁关节水平方向的稳定，切断肩锁韧带及关节囊只发生锁骨远端水平方向的前后移位，锁骨外端没有明显的向上移位。喙锁韧带主要维持锁骨垂直方向的稳定，其真实的生物学作用是悬吊锁骨和肩胛骨，这关于肩胛带静态构造的维持和运动力学平衡都很重要。切断喙锁韧带后，锁骨在垂直方向的稳定构造受到损坏，加上胸锁乳突肌的牵拉，使得肩锁关节分别明显。 肩锁关节的功能 肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连结共同组成肩带，主要有上下、前后、旋转 3 种基本运动形式，在肩胛带功能和动力学上占 有特别重要的位置。肩锁关节和胸锁关节一同在上肢外展 180°活动中提供 60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学剖析，当肩外 展 90°时，肩锁关节的应力已靠近人体体重的 2 倍，故肩锁关节是一个力的传达关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不单会产生肩锁关节疼痛、异样活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性［ 1］。 肩锁关节脱位的分 类 主要有 Tossy 分类［ 2］和 Rockwood［3］分类，前者易于掌握，比较常用；后者倾向于病理解剖，更详尽正确。 Tossy 分类，共 3 型，Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整， X 线上表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在 应力 X 线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征， X 线片示锁骨远端完全移位。 Rockwood 分类，共 6 级，Ⅰ级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；Ⅲ级： 肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁空隙较正常增加 25％～ 100％；Ⅳ级：为Ⅲ级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ级：为Ⅲ级伴锁骨自肩胛骨喙锁空隙垂直方向移位较正常增加 100％～ 300％，锁骨位于皮下；Ⅵ级：为Ⅲ级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此种类较为少见。 肩锁关节脱位的损伤体制 肩锁关节脱位最常有于肩部内收位时肩外侧着地，直接外力引起。外力 作用于肩峰，通过肩锁关节传至锁骨，可造成肩锁韧带和喙锁韧带损伤［ 4］。间接外力也可造成肩锁关节脱位，一般为上肢伸展位摔倒，手部先着地，外力 通过上肢传导到肱骨头及肩峰，使肩胛骨向上移位，并可牵拉损伤肩锁韧带。由于外力的作用方向使喙锁空隙变窄，因此喙锁韧带处于松弛状态，不会受到损伤。 肩锁关节脱位的治疗 5.1 Rockwood Ⅰ级 以保守治疗为主，疼痛大多能够自愈。如果疼痛未能缓解，可予关节腔内注射类固醇药物。如果保守治疗无法缓解疼痛，可行锁骨远端切除。无论切开或关节镜下锁骨远端切除，肩关节的活动及力量基本能够恢复。文件报道 ［ 5， 6］保守治疗Ⅰ级肩锁关节脱位，功能结果特别好，运动员经过 1～2 周后能够恢复正常运动。 5.2 Rockwood Ⅱ级 以保守治疗为主。疼痛基本能够缓解，但肩关节的功能可能发生改变，如出现肩关节无力及僵直等［ 7～9］。 Walsh 等［ 10］注意到Ⅱ级损伤保守治疗后出现肩关节外展明显无力的情况。 由于矢状面上运动的增加， Rockwood Ⅱ级损伤比Ⅰ级损伤更容易出现肩关节退行性病变［ 7］，因此，Ⅱ级损伤晚期可能需要口服或关节腔内注射药物，或许行锁骨远端切除术。同 Rockwood Ⅰ级损伤相比，Ⅱ级损伤的肩关节更不稳定，因此锁骨远端切除的效果不如Ⅰ级损伤那样好［ 11］。 5.3 Rockwood Ⅲ级 治疗方法争议很大。过去以保守治疗为主，虽难以获得解剖复位，但功能结果优秀；而手术治疗能够获得肩锁关节解剖复位，减少肩部畸形发生。 Glick 等［ 12］对 35 例Ⅲ损伤的患者采用保守治疗，同时强调正规的康复训 练，结果所有患者肩部活动正常，同时肩部无疼痛。 Tibone 等［ 13］对 22 名Ⅲ级损伤的