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心包填塞 心包填塞的概念 心脏压塞是一种特有的血液动力学紊乱 ? 由于心包内液体积蓄而压力增高所致 ? 它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性 的变化 其严重性取决于几种因素： ? 1 心房充盈压 2 心包内压 3 心室壁的顺应性 . 3 心包填塞可分为 急性心包填塞 ： 多发生在术后 36 小时内。因心包弹性有限，当积 血达到 120ml, 可出现心脏压迫症状，若积血继续增 加，可降低心排出量 , 从而引起血液动力学的紊乱 . 达到 150ml 可引起致命的心包填塞症。 迟发性心包填塞：多发生在术后 5 天后。 心包填塞临床表现 除原发性疾病的症状外，心包压塞的临床表现取决于积液 （气、血）的量及其增长的速度。 1. 症状 轻者可无症状，偶尔可有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫 感。当积液（气、血）超过 300ml 时，可因邻近组织机械性受 压而产生症状，如：心前区闷痛不适、劳力性的呼吸困难、吞 咽困难、咳嗽、声音嘶哑、呃逆、恶心及腹胀感。不伴有心包 腔压力明显升高的大量心包积液者，可不出现动脉搏动及血压 的异常。 在急性心脏压塞时，病人可出现呼吸困难、血压下降、 CVP 升 高，病人表现为烦躁不安、甚至出现昏迷和休克。 亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心 前区不适和心前区闷痛并伴有乏力。 . 5 2. 体征 心包积液（气、血）的体征也视其量的多 少而定。没有导致心包腔内压力升高的少量 心包积液可不出现特殊的体征。当心包腔内 有大量的液体时，积液的存在使心音变得遥 远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱甚 至消失或出现奇脉。约 50% 的病人可闻及心 包摩擦音。亚急性心脏压塞时，病人常取前 俯坐位、颈静脉怒张、心脏向两侧扩大、相 对浊音界消失。 . 6 诊断依据 有急性心包压塞症状体征 ? 胸部 X 线检查 ? 心电图：无特殊改变或导联普遍呈低电压和 ST-T 的 改变 ? 超声心动图检查：这是目前为止能够比较精确而又 最快速地对心包积液作出诊断的技术 ? 核磁共振——病情稳定者可做此项检查 ? 心包穿刺术：可以协助诊断心包积液的性质，帮助 病人缓解症状 ? 心包穿刺术（剑突下） 心包穿刺术（心尖部） 心包填塞的处理原则 ? ? ? ? ? ? 处理病因。 保持正常血压。 升压药可以支持病人的生命，直到积 液被排出。 供氧，从而降低心脏负荷。 利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。 去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段 （心包穿刺术）。 外科干预：对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病 人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心 包腔和胸膜腔之间形成空间交通。 心包填塞开胸手术适应症 如果短时间内心包引流量超过 350mL ， 仍需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定 者应考虑外科开胸修补。对术后胸腔引流量 较大怀疑有活动性出血者，应及时开胸探查 以防止心包填塞。 心包填塞的护理 ? 一般护理 ? 呼吸、循环状况监测 ? 给药护理 ? 心理护理 . 12 心包填塞的一般护理 重点是观察病人的胸痛及呼吸困难的情况。如病人的 胸痛及呼吸困难有所加重，说明病人的心包积液 ( 气） 有所增加，提示病情加重。如病人出现血压下降伴大汗 淋漓、烦躁不安提示心脏压塞，立即通知医生。 ? ? ? ? 给予高流量吸氧 按医嘱做好化验检查工作，必要时抽血交叉备血 建立静脉通道，选择粗直静脉留置套管针，保证静脉 通路通畅，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。 . 13 呼吸、循环监测 ? 严密观察颜面、血压、中心静脉压、脉搏、心律、 尿量的变化，以了解心脏压塞症状有无改善，血容量 补充是否适当，并密切观察体温 . 14 心包填塞的给药护理 停用抗凝药物 由于患者在心脏介入治疗中全身肝素 化，一旦出现心包填塞，停用肝素针，对已用的肝素要 用鱼精蛋白对抗，以尽量减少可能的再出血。 ? 遵医嘱静脉给予各种血管活性药物、新鲜血或代血浆。 如患者心率 120/ min ，血压 80/50 mmHg ，且神 志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应加 快补液速度同时备好各种抢救用品，配合医生止血 ? . 15 心理护理 对于已经发生了心脏压塞的病人，除了 迅速配合医师进行抢救外，还应顾及病人的 心理状态。若有能力应及时对病人进行心理 指导，以减轻病人的恐惧感。 . 16 谢谢 谢谢