濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介(第二版）ppt.pptx

濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介 ;一、濮阳市社会医疗保险中心基本情况;二、重点业务经办流程;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医???保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;职工医疗保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;工伤保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;生育保险;居民医疗保险 ; 2、异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于本试行办法的参保范围。 劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。 参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。 ;（二）筹资水平和补助标准 中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民筹资标准为每人每年100元，其中，个人缴纳20元（含大额补充医疗保险费10元）、财政补助80元；非学生的18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹资标准每人每年200元，其中个人缴纳120元（含大额补充医疗保险费30元）、财政补助80元。 ; 其中：属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳大额补充医疗保险费10元，财政补助90元。丧失劳动能力的重度残疾人，个人缴纳大额补充医疗保险费30元，财政补助170元。其他低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳60元（含大额补充医疗保险费30元），财政补助140元。 （附：城镇居民医保费个人缴纳与财政补助一览表） ;;专有名词解释： 1、中小学阶段学生、少年儿童是指经教育、劳动保障等部门批准设立的各类幼儿园、小学、初中、高中、中专、技校等学校的在校学生。18周岁以下城镇 居民参保的年龄计算截 止至当年的1月1日。 ; 2、低保对象是指经民政部门认定，持有《城市居民最低生活保障金领取证》，并享受最低生活保障的人员。 3、重度残疾人是指经残联鉴定为三级(含三级)以上肢体残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、视力残疾、精神残疾等，并持有《中华人民共和国残疾人证》的人员 ; 4、低收入家庭是指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民可支配收入60%的家庭。属于低收入家庭60周岁以上老年人的，应由本人提出申请，申请材料须经户籍所在地居委会认定，社区、街道办事处和乡（镇)人民政府核定，并在户籍所在地居委会公示7天。 ;（三）医疗保险待遇 城镇居民医保主要解决居民的住院和部分门诊大病医疗费用。 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额（含基本医疗保险基金最高支付限额和大额补充医疗保险基金最高支付限额，下同）以下的，由居民医保基金（含基本医疗保险基金和大额补充医疗保险基金，下同）按比例支付。 ; 1、起付标准。一、二、三级定点医疗机构分别为200元、400元、500元，异地转诊为700元。儿科住院的，起付标准降低50%。一个自然年度内第二次及以上住院的起付标准按以上标准的50%执行。 专有名词解释： 儿科住院是指14周岁以下（不含14周岁）参保居民在定点医疗机构儿科的住院治疗。 ; 2、最高支付限额。一个自然年度内居民医保基金最高支付限额，中小学生和其他18周岁以下（不含18周岁）城镇居民为10万元，其中基本医疗保险2万元，大额补充医疗保险8万元；18周岁以上（含18周岁）城镇居民为6万元，其中基本医疗保险2万元，大额补充医疗保险4万元。; 3、支付比例。在起付标准以上最高支付限额以下的，一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为70%、60%、55%，异地转诊的为50%。经鉴定符合条件的门诊大病医疗费用报销 50％。（附：待遇一览表） ;; 4、门诊账户。在解决居民住院和部分门诊大病医疗费用的同时，按照每人每年20元的标准，建立居民门诊账户。参保居民缴费后，由医疗保险经办机构按人均标准将资金划入居民门诊账户，以家庭(个人)为单位共同使用。 居民门诊账户主要用于参保居民在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊医疗费用支出。 ;二、政策特点 （一）筹资标准低，居民待遇高 与首批省内试点