2021严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识.docx

2021严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识 急性低氧性呼吸衰竭是急诊常见的一组危及生命的疾病，其治疗除了袪 除病因外，需要根据病情严重程度选择不同的氧疗方式。对于经鼻导管、 昔通面罩、储氧面罩、高流量氧疗系统［经湿化加温高流量鼻导管通气， highflow nasal cannula, HFNC ］以及无创机械通气等治疗方式等仍然 不能纠正缽氧或者由于某些原因不适宜上述氧疗方式的严重急性低氧性 呼吸衰竭患者，常常需要建立人工气道进行高级且复杂的呼吸支持技术， 但是，目前对于此类患者无论在治疗策略的选择还是在治疗措施的使用 顺序上,还都存在一些争论。尽管小潮气量通气、控制平台压力、最佳 呼气末正压(positive end expiratory pressure , PEEP )及降低吸气 驱动压(driving pressure , AP )等肺保护性通气策略已经提出多年， 但是在急诊临床上井末得到应有的重视，部分严重急性低氧性呼吸衰竭 患者未能得到恰当地救治或有效地纠正低氧血症，而且还不同程度上出 现了呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung i nj u ry , VI LI). 为指导急诊临床医护人员对严重急性低氧性呼吸衰竭患者进行规范化治 疗，中华医学会急诊医学分会危重病学组牵头联合多学组专家讨论，达 成本共识。 1严重急性低氣性呼吸衰竭的概述 呼吸衰竭的病理生理机制为肺通气障碍(阻塞性或限制性)或换气障碍。 对于气道阻塞、15性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases , COPD )及大量胸腔积液等疾病，如病因袪除、肺通气功能 改善则低氧血症可明显改善。本共识所讨论的严重急性低氧性呼吸衰竭 是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例(V/Q )失衡所 致的严重低氧血症。引起严重急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分为 肺源性［主要表现形式为急性呼吸窘迫综合征((acute respiratory distress syndrome , ARDS)］、非肺源性，具体见表1。临床上严重的 低氧血症多为复合性因素所致，如ARDS合并心功能障碍或心力衰竭、 心源性肺水肿合并急性肺损伤或ARDS。 按照ARDS柏林标准，在PEEP>5 cmH2O或持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure f CPAP ) >5 cmHaO 的基础 上，将ARDS分为轻度［200 mmHg〈氧合指数(PaOz/Fi。？)药00 mm Hg］、中度(100 mmHg < PaO2/ FiO2 < 200 mmHg )和重度 (PaO2/FiO2 <100 mmHg )。参照此标准，本共识定义严重急性低氧 性呼吸衰竭为PaO2/ FiO2 < 100 mmHg ,包括重度ARDS和其他单一 或复合原因所致的严重呼吸衰竭. 2严重急性低氧性呼吸衰蝠的急诊治疗 严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防VILI ;滴定 最佳PEEP ;适时采取肺复张(recruitment maneuvers , RM )改善氧 合；根据病情进行液体管理和应用血管活性药物；必要时采取俯卧位通 气(prone position ventilation , PPV )、体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )等改善顽固性 缺氧。 2.1 VILI的预防■-肺保护性通覚策略 对于严重急性低氧性呼吸衰竭患者应遵循肺保护性通气的原则进行有创 机械通气，可采用容量控制通气(volume control ventilation , VCV ) 或压力控制通气(pressure control ventilation , PCV ),限制潮气量 (VT )和气道平台压力(plateau pressure , Pplat)。由于患者的肺部 病变重且不均一，尤其对于ARDS患者的“婴儿肺”,应限定Vt为4~8 mL/kg ( predicted body weight , PBW ),对于胸壁顺应性正常的患 者Pplat不应超过30 cmH2O.除了存在颅内高压和血流动力学不稳定 等情况的患者外，大多数患者能耐受一定程度的高碳酸血症,即允许性 高碳酸血症(permissive hypercapnia , PHC ),但是应该保持 PaCO2 < 65 mmHg和pH>7.20o降低Vt后为维持分钟通气量可逐渐增加呼吸 频率(20 ~ 30次/min ),最大可调至35次/min，但仍需警惕出现严重 的高碳酸血症。由于ARDS患者肺部病变的不均一性，通常需要限制跨 肺压力<20 cm