新冠疫苗接种前调查表 -02.pdfVIP

新冠疫苗接种前调查表（请在合适的选项上勾选） 友情提示：请务必携带身份证前来接种疫苗! 姓 名： 身份证号： 手机号码： 所属街道和社区： 工作单位： 职业： 年龄（周岁）： 血压（选填）： 序号 项目 有 无 1 近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？ 2 既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？ 3 以往接种疫苗有无严重不良反应？ 4 有无惊厥、脑病或神经系统疾病？ 5 是否患有癌症、白血病、HIV 感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？ 6 有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？ 7 近3 个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？ 8 近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？ 9 最近1个月内是否接种过其它疫苗？ 10 是否有怀孕或近期有备孕计划？ 11 有无其它健康问题？ 12 28 天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？ 13 28 天内是否有境外旅居史（澳门除外）？ 禁忌症（符合以下任何一条均不能接种） 序号 项目 有 无 1 对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应（如过敏性休克、急性过敏反 应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）者； 2 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者； 3 妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种3 个月内有生育计划； 4 有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾 病者，有格林巴利综合症病史者； 5 已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫 疾病； 6 已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者 7 使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。 8 新冠病毒感染史者。 9 临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。 □ 本人承诺以上信息均为本人如实填写 签 名： 健康申报单 一、 一般情况 受种者姓名：_____________ 性别：□男 □女 电话：_________________ 二、流行病学史 近28 天有无境外史 □有 □无 近28 天有无去过中高风险地区 □有 □无 近28 天是否接触过新冠肺炎病例和无症状感染者 □是 □否 近28 天是否接触过发热、咳嗽等症状人员 □是 □否 三、受种者健康症状 受种对象前14 天健康监测情况，是否出现过如下症状： 1. 发热：□是 □否 2. 咳嗽：□是 □否 3. 其他呼吸道不适，□是 （具体为 ）□否 申报人签名: 日期: 年 月 日