病历书写制度.docx

病历书写制度 一、病历书写的一般要求： 　　（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。计算机打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。应当符合病历保管的要求，由相应医务人员手写签名。 　　（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 　　（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名，但疾病名称不能中外文合用。药物名称一律使用药品通用名，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 　　（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间用阿拉伯数字书写，，采用24小时制。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 　　（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： 　　（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 　　（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 　　（三）重要检查化验结果应记入病历。 　　（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 　　（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 　　（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 　　（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 　　（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 　　（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 　　（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 　　（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 　　（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求： （一）住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 　　（二）对新入院患者必须入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写的应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。被修改六处以上者应重新抄写。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 （三）入院记录、再次入院记录、多次入院记录应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成；24小时出入院记录应在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 五、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 六、病历中其它记录的书写要求： 　　（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变