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工程名称 :
沟槽开挖报验申请表
致: ( 监理单位 )
我单位已完成了 污水管道沟槽开挖 W8-W6(K0+280-K0+212) 工作, 现报上该工程报验申请表 , 请予以审查与验收。
附件: 1
、沟槽( 基坑) 土方开挖检验批质量检验记录
1
份
2
、工程基准线定位放样复核记录
1
份
3
、水准测量成果表
1
份
4
、隐蔽验收记录
1
份
承包单位 ( 章)
项目经理日 期
审查意见 :
□同意报验
□不同意报验
项目监理机构总/ 专业监理工程师
日 期
沟槽( 基坑) 土方开挖检验批质量检验记录
表 B、0、1
工程名称 分部工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽( 基坑) 土方开挖
施工单位 专业工长 项目经理
分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 68 米 验收部位 W8- W6(K0+280-K0+212) DN500 项目技术负责人
交方班组 接方班组 检查日期 2014 年 7 月 18 日
检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值
范 围检查
范 围
检 查 内 容
项目 号
检验依据 / 允许偏差
( 规定值或±偏差值 )
点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测 合 格数 点 数 点 数
合格率
(%)
原状地基土 观察、
1
主 检查
控
原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻
全数 原状地基未扰动 , 没有受水浸泡 合 格
全数满足设计要求
全数
满足设计要求
合
格
全数
满足设计要求
合
格
项
目压实度、 厚度满足设计
目
压实度、厚度 检查
要求
17 19 19 23 20 20 19 7两井之间 36
17 19 19 23 20 20 19 7
两井之间 3
6
86
913 915 916 916 912 910 910 902 895 895
两井之间 6 12
902 908
10
83
1:0 、55 1:0 、51 1:0 、51 1:0 、50 1:0 、46 1:0 、45 1:0 、50 1:0 、50 1:0 、51 1:0 、55
两井之间 6 12
10
83
槽底高程 (mm)
1:0 、50
1:0 、50
1:0 、51
石方 ± 20、200
不小于规定
项目 每侧宽度
沟槽边坡 不陡于规定
平 均 合 格 率 (%) 84%
施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员 :( 签 字) 年 月 日
监 理 ( 建设) 单 位 意
见
监理工程师 :( 签字)
( 或建设单位项目专业技术负责人 ): ( 签字) 年 月 日
注:1 、本表由施工项目专业质量检查员填写 , 监理工程师 ( 建设单位项目技术负责人 ) 组织项目专业质量检查员等进行验收 , 并应按上表进行记录。
2、检验批一般项目计数检验数据较多时 , 可先填写“检验批一般项目计数检验记录表” (G112), 然后将计数检验结果填写在本表相应得检查结果栏内。作为本表得附页。
工程基准线定位放样复核记录
城镇道路质检· 1· 82
工程名称
单位工程名称施工单位
污水管道工程
分包单位
项目经理
分部工程名称
土方工程
技术负责人
分项工程名称
施工工长
沟槽开挖土方
验收部位 W8-W6(K0+280- K0+212) 沟槽 主要工程数量 68 米验收规范及图号 GB502682008
放样记录
图 说明 :
示
及说
1、 本次放样使用全站仪及水准仪 , 依据已知 K0+397 焦点( 纬三路与经二路 ) 坐标及水平控制点 ;
在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。
2、 放样内容为 : w8 、w7、 w6
明 3 、放样数量为 :3 座井位 , 长度 68 米。
复核记录及意见签证 :
复核人 :
施工单位
测量员签名 :
监理单位
监理工程师签名 :
检查意见
年
月
日
验收结论
年
月 日
水准测量成果表
工程名称 : 单位工程 : 雨水管道工程
工序名称 沟槽开挖土方 桩号部位 W8- W6(K0+280- K0+212) DN500
图纸依据
污水平面布置图
观测日期
2014718
依据点及高程
K0+397(5 、97)
允许偏差
±20mm
仪器
自动安平水准仪
天气
测点
W8K0+280
实测高程 设计高程
3、857 3、840
自检误差 测点
0、017
实测高程
设计高程 自检误差
K0+270
3、872 3、853
0、019
K0+360
3、885 3、866
0、019
W7K0+250
3、903 3、880
0、023
K0+240
3、916 3、896
0、020
K0+230
3、932 3、912
0、020
W6K0+212
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