腰椎穿刺及鞘内注射.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 精品文档 4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 竹山县人民医院 腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 患者姓名 性别 年纪 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。 因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。 手术潜在风险和对策 医生见告我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生议论。 1.我理解任何操作及治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险： 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓 及周围神经惹起肢体感觉或运动障碍； b) 传染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织传染， 严重可出现椎管内传染 甚至中枢神经系统传染、败血症； 穿刺过程中有发生损害周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： 化学药物刺激惹起脑脊髓膜炎及白质脑病； 中枢神经系统传染； 颅内压力升高，惹起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发生、蛛网膜下腔出血，严重时可惹起脑疝、昏倒，可惹起脑功能性障碍、昏倒、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； 术后低颅压综合征； 鞘内注射药物可惹起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状； 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡； g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损害， 如：脊髓损害、坏死性白质脑病和上行性瘫痪 等。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险： . 精品文档 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应付举措。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其余治疗方法并且解答了我对于此次操作的有关问题。 我同意在操作中医生能够根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的承诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经见告患者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其余治 疗方法并且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 . 精品文档 .