中国2005《慢性乙型肝炎防治指南》.docx

PAGE PAGE # 中国2005《慢性乙型肝炎防治指 中国《慢性乙型肝炎防治指南》最终稿完整版 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一.严重危害人民健康。为进一 步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学 会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按 照循证医学的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。 其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次【1】，文中以括号内罗马 数字表示。 本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制 性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医 生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源， 并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制 定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需 要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadna viridae）,基因组 长约3.2kb,为部分双链环状DNAo HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内， 然后脱去衣壳，部分双链环状HBVDNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下, 以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA （cccDNA）,然后以accDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录 成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗 传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶 作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBVDNA聚合酶作用下, 合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释 放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成 cccDNA并继续复制。cccDNA半寿（衰）期长，很难从体内彻底清除【1,2】。 HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF）,即前S/S区、前C/C区、P 区和X区。前S/S区编码大（前S1.前S2及S）、中（前S2及S）、小（S） 3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBcAg； P区编码聚合酶；X区编码 X蛋白. 前C区和基本核心启动子（BCP）的变异可产生HBeAg阴性变异株。前 C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子（TAG）,不表达HBeAg. BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的转录，降低HBeAg合成【3】。 P基因变异主要见于POL/RT基因片段（349?692aa,即rt1?代344）。 在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸?蛋氨酸?天门冬氨酸?天门冬氨酸（YMDD） 变异，即由YMDD变异为YIDD （rtM204l）或YVDD （rtM204V）,并常伴有 rtL180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株【4】（I ）。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染（occult HBV infection）,表现为血 清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制（血清HBV DNA常＜10E4拷贝/ml） [5] o 根据HBV全基因序列差异28%或S区基因序列差异＞4%,目前HBV分为 A?H8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型.A基因型慢性乙型肝炎患 者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型髙于C基因型；A和D基因 型又高于B和C基因型【6】（I ）。基因型是否影响核昔（酸）类似物的疗 效尚未确定。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突 变株病毒群，称为准种（quasispecies）,其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强，但65C10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。 含氯制剂.环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。 流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世 界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感 染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞 癌（HCC）【7】。 我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与 未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% [8]（皿。 我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3 （主要见于新疆、 西藏和内蒙古自治区）；基因型主要为C型和B型[9]