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病历书写质量评分标准 项i 玦陷内容 病案首页=:分 矢庁息 真页百夬 岂页吞夬 侖页吞夬 五要参所先举?:昔吴 3 科 2 2 2 缺漏项 项. 入 院 记 祟 2 2 分 单页写夬 单页写夬 单页写夬 丘土斥 单页写夬 单页写夬 3 2 豕… 、项 后本各佥摯 单页写夬 本:各佥門 月生本正 3 丘步外佥蛰 3 科 2 2 f项 病程 记录 50 分 參.鉴别 M 断和诊者 5 程入院舌H小吋为完我 单项写夬 患 者 入 院 上 单页写夬 完 单页写夬 完我专人 单项写夬 7岛 5 之剤帅資房记录 单页写夬 . .意 JL 单项行夬 k卖寺m立r亍司意日?乙呻寸 地° W押、 己寺朱佥奄：台台亍A食 急者、家帀签字毛 项夬 单写 单页写夬 意 无妹弊司意书就猝同意f家医签手 单页吞夬 单页行夬 无手术司 苞书手术同意、家医 签字： 单页写夬 单页写夬 单页写夬 单页写夬 6 J 1寸为，火 单页写夬 病人姓名： 住院号: 科室： 主要诊断: 项目 缺陷内容 扣分标准 得分 扣分理由 IRS3 单项否决 IRS3 单项否决 病程记录55分 出院记录 10 分 辅助 检杳 及 医嘱 5分 书基零 总得分: 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 操作无记录 自动出院或放弃治疗尢患者/家属签字 尢术前小结记录 无手术前术者查看病人的病程记录 无麻醉医师查看病人的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 治疗检查不当 无术后首次病程记录 无阶段小结 无会诊记录单 病情变化时无分析、判断、处理及结果 异常检查无分析，判断、处理的记录 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 重要治疗未做记录或记录有缺陷 无上级医师常规查房记录 无术后麻醉医师查看病人记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前天记录 出院前上级医师同意出院的记录 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 缺出院（死亡）记录 未按时完成出院（死亡）记录 出院记录无主要诊疗过程记录中内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 死亡记录中死亡原因不明确 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 医嘱与病情不符 缺输血前相矣检查结果，如甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒 抗体、HIV、肝功 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 「 病历中摹仿或替他人签名 缺整页病历记录造成病案不元整 涂改/伪造/拷贝病历 ?JEfi （严重污浒、页面破捐） 字迹潦草、不能确认 未按规定使用蓝黑墨水书写 非标准化书写 检查者签名: 复核评分: 5 5 5 5 5 ~~3 3 5 3 2 3 2 2 2 单项否决 3 5 5 2 2 1/项 单项否决单项否决 4 2 2 单项否决 单项否决 单项否决 2 2 复核人签名: