河南省大学生校外实践教育基地建设项目申报书.docxVIP

附件 1 河南省大学生校外实践教育基地建设项目 申 报 书 基地名称： 基地类别： 申 报高校： (盖章) 参 与高校： (盖章) 依 托单位： (盖章) 所属行业： 基地负责人（高校）： 基地负责人（企事业单位）： 填报日期： 河南省教育厅 制 — 8 — 一、基地基本情况 基地名称 基地依托单位 依托单位地址 基地建立时间 基地面向的 主要高校 共管机构名称 参与国家“卓越 计划”类别 是否签订正式的 协议签 协议合作 合作协议 订时间 年限 法人代表 单位性质 注册资金 主管单位 基地依托单位基 联系人 主营业务 本情况 联系人 联系人所在 电话 部门及职务 企业高级职 企业中级职称 称以上人数 以上人数 总 数（人） 企事业单位 高校 合计 基 其中：高级职称教师数（人） 地 指 中级职称教师数（人） 导 初级职称教师数（人） 教 师 具有工程师职称的教师（人） 队 伍 具有技师职称的教师（人） 具有高级工职称的教师（人） 基地面向 涉及的主要专业 专业数 本基地近三年接纳学生实践的人数 — 9 — 本基地近三年年均为社会培训人次 姓名 性别 出生年月 单位 专业技术职务 职务 通讯 邮编 地址 电子 移动电话 邮箱 主要 高 职责 校 教学 科研 基 工作 经历 地 负 教学 责 科研 人 情 主要 况 成果 姓名 性别 出生年月 单位 专业技术职务 职务 通讯 邮