月心梗疑难病例讨论[文字可编辑].ppt

10 月疑难病例讨论 . 接诊时状况 ? 2015.08.16 19:30 ， 120 接到双喜三队村民求救电话，主诉 . “腹痛”，救护车立即赶往 ? 到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一 组静脉通道（ 500ml 生理盐水），与家属谈话交代病情。 接诊时状况 ? 患者刘中军，男， 52 岁 . ? 主诉：剑突下疼痛 3 天，加重 3 小时 ? 查体：脉搏 36bpm ，血压 70/47mmHg ，呼吸 20 次 / 分， 氧饱和度 96% 。神清，双侧瞳孔等大等圆均 3mm ， 对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压 痛（ + ）。全腹软。 ? 诊断： ? 冠心病、 ? 急性心肌梗死 ? 心源性休克 ? Ⅲ 度房室传导阻滞 ? 阿斯综合征 . 抢救处理 ? ? 吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克 请周涛、徐元元医生会诊。阿托品 0.5mg IV ，肾上腺素 1mg IV ，吗啡 5mg IH 。请心血管内科医生紧急会诊 . ? 王小琴医生到达会诊 异丙肾上腺素 1mg+ 生理盐水 500ml 静脉滴注 低分子右旋糖酐 500ml 静脉滴注 行心电图示急性下壁 + 右室心肌梗死，三度房室传导阻滞 拜阿司匹林 300mg 嚼服，氯吡格雷 600mg 嚼服，低分子肝素钙 5000u IH 患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房 抢救处理 ? 心内科医生护送患者前行约 50 米时，患者突发阿斯综合征 . （心率再降为 37bpm ，呼之不应，双侧瞳孔散大） ? 复习：阿 - 斯综合征（ Adams-Stokes 综合征）即心源性脑缺 血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性 心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、 神志丧失和晕厥等症状。 ? 患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室， 在局麻下行急诊临时起搏器植入术 + 冠状动脉造影 抢救处理 ? 患者返回抢救室继续抢救： . 肾上腺素 1mg iv ，阿托品 0.5mg iv 多巴胺 100mg+250ml 生理盐水 静脉滴注 5% 碳酸氢钠注射液 125ml 静脉滴注 ? 患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。 ? 心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置 入 + 冠脉造影 + 冠脉内支架术（ RCA 近端）。术中患者频 发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼 吸差，予气管插管后送 ICU. ? 8.16 在 ICU 行中心静脉置管、上呼吸机、 ? 8.17 15:27 拔除临时起搏器 ? 8.18 患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科 ? 8.16-8.22HR68 次 | 分， BP100|60mmHg ? 8.27 行冠脉造影＋左心导管术（支架） . ? 8.31 患者生命体征平稳 , 出院 ? 指导 :1. 拜阿斯匹林 1 片 / 日 , 终身服用 ? 2. 波立维 1 片 / 日 , 服用 1 年半 ? 3. 麝香保心丸 3 次 / 日 , 一次 2 片 , 半 年 . 讨论问题 ? 1. 接诊此类病人在急诊科如何起搏？ ? 2. 心梗最新诊治指南？ ? 3. 我们做的有哪些不足之处？ . 心脏起搏 . 定义 ? 心脏起搏 ： 病窦综合症等疾病时，心 脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血， 起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放 的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳 动，以代替窦房结，控制起搏节律 。 . 起搏器组成 1 电源 2 脉冲发生器 3 电极及导线 . 起搏器功能 ? 能替代或补充正常激发和控制心脏 收缩的电生理系统。通过周期性的 电脉冲发放刺激心脏，引起心搏， 实现生理机能控制 . 起搏器目的 ? 纠正心律和心率异常，以提高 患者生存质量，减少病死率 . 适应症 1. 2. 3. 4. 心脏传导阻滞 病态窦房结综合征 反复发作的动静脉窦性晕厥或心室停 搏 异位快速心律失常，药物治疗无效， 应用抗心动过速起搏器 . ? ( 病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome ， SSS) 由于窦 房结或其周围组织 ( 亦可包括心房、房室交接区等 ) 的 器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出障 碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过缓、窦房传 导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓 - 心动过 速综合征 ) . 房室传导阻滞： 窦房结是心脏节律的“司令部”，它 发出冲动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏 有顺序地激动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻 滞，即为房室传导阻滞，又称房室阻滞（ AVB ） ? 分类 ? 一度 AVB ： 只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能 1:1 下传到心室，心电图中 P-R 间期延长