药品不良反应报告表.pdfVIP

药品不良反应 / 事件报告表 报告类型：新的□严重□一般□首次报告□跟踪报告□报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□药品生产企业□其他□ 患者姓名 性别：男□ 出生日期：年月日 民族 联系方式： 体 重 病历号 / 门诊 女□ (kg) 号 或年龄 家族药品不良反应 / 事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应 / 事件情况：有□无□不详□ 既往病史： （如高血压、糖尿病、肝肾疾病等） 相关重要情况：怀孕□吸烟□饮酒□药物滥用□ 放射治疗□其他□ 不良反应 / 事件名称： 不良反应 / 事件发生时间：年月日 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 不良反应 / 事件的结果：治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现： 死亡□直接死因：死亡时间：年月日 1. 停药或减量后，反应 / 事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□ 2. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 / 事件？是□否□不明□未再使用□ 通用名称（含剂 商品名称 型，监测期内品种 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 用* 注明） 怀 疑 药 品 合 并 用 药 报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名： 关联性评价 报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名： 职业：医生□药师□护士□其他 姓名： 联系方式： 签名： □ 报告人信息 电子邮件： 如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√□ 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期：年月日 报 告 单 位 信 息 是否已报告给生产企业□使用单位□经营或进口单位□