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盆底康复治疗随访表 姓名： 年龄： 联系电话： ID ： 康复治疗原因： □产后 □手术后 □性生活不满意 □脱垂 □尿道不稳定 □慢性盆腔痛 □溢尿（压力性尿失禁） □尿频（膀胱不稳定） □肛门失禁 □其它 POP－Q测量数据（ cm） 肌力测试： 盆底专科检查 年 月 日 前 壁 3cm 点 Aa 前壁最低点 Ba 前穹隆或阴道残端 C 生殖道裂隙 gh 会阴体 Pb（正常为 3cm） 阴道总长 TVL 后 壁 3cm 点 Ap 后壁最低点 Bp 后穹隆 D Ⅰ类肌 Ⅱ类肌 深层 □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 浅层 □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 肌电检测： 检测数据：静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗方案： 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 POP-Q评分： 前壁 3cm点Aa 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 前壁最低点 Ba 前穹隆或阴道残端 C 生殖道裂隙 gh 会阴体 Pb 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌 力 ： Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 阴 道 总 长 TVL 后壁 3cm点Ap 后壁最低点 Bp 后穹隆 D 静息值：最大肌电值： 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 POP-Q评分： 前壁 3cm点Aa 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 前壁最低点 Ba 前穹隆或阴道残端 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 生殖道裂隙 gh 会阴体 Pb 肌力： 肌力： 肌力： 肌力： 肌力： 肌力： 阴道总长 TVL Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 后壁 3cm点Ap Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 后壁最低点 Bp 后穹隆 D 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：