黑热病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）.docx

黑热病个案调查表 （省CDC法定传染病个案调查表汇编） 病例编码 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1 姓名： 1.2 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.4年龄(岁)： □□ 1.5 职业： □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童