出入境健康申明卡.docVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 精品文档 ： 中华人民共和国出入境查验检疫 出/入境健康申明卡 根据有关法律法例规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律法例追查有关责任。 姓名 性别：□男 □女 出生日期____年____月 国籍（地域）和城市 护照（入台证、台胞证、回乡证、通行证 ）号码 航班（船、车次）号 舱位(车厢）号 座位号 7天内是否走开中国大陆？□是，请填写在中国大陆期间的行程 预计走开日期月日，目的地所乘交通工具的航班（船、车次）号□否，请填写在7天内的行程 持续旅行乘坐的航班（船、车次）号  日期 在中国大陆详尽联系地点 联系电话 过去7天内您居住或到过的国家（地域）和城市： 过去7天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过亲密接 触？ 是□ 否□ 您如有以下症状和疾病，请在“□”中划“√” □发热 □头痛  □咳嗽□腹泻  □嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛□呕吐□流鼻涕□呼吸困难  □鼻塞 □乏力 □其余症状 我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。 旅客签名：  体温（检疫人员填写）：____________oC 日期：  检疫人员签名： . 精品文档 HEALTHDECLARATIONFORMONENTRY/EXIT Accordingtotherelevantlawsandregulations,forthehealthofyouandothers, pleasefillin theformtrulyandcompletely.Falseinformationmaycauselegal consequences . Name Sex:□Male□Female DateofBirth__________________ Nationality/Region_______________________ PassportNo __________________ Thedestination . Flight(boat/train/bus)No ._______________CabinNo.____________SeatNo._____________ 1.IfyouleaveMainlandChinain7days,pleasefillin youritineraryand your DepartureDate / (mm/dd),thedestinationcountry and theflight(boat/train/bus)No. . IfyouwillstayinMainlandChina,pleasefillinyouritineraryforthenext7 days , theflight(boat/train/bus)No. anddate of your nexttrip. 2.Yourcontactingdetailsforthenext7daysinChina:youraddress yourtelephonenumber(residentialorbusinessormobileorhotel) and . Contactinformationforthepersonwhowillbestknowwhereyouareforthe next7days,incaseofemergencyortoprovide criticalhealthinformation to you,pleaseprovidethenameofaclosepersonalcontactorawork contact. ThismustNOTbeyou.Name Tel.No. 3.Pleasedescribethecountriesandcities(towns)whereyoustayedinthelast7 days : . 4.Didyouhaveclosecontactpatientsoffluorwithflu-likesymptomsinthelast 7days? □ No □ Yes 5.Ifyouhavethefollowing symptomsanddiseases,pleasemark“√”inthe corresponding“□” □Fever□Cough □Sore throat□Muscleandjointpain□Stuffynose Headache□Diarrhoea□Vomiting□Runnynose□Breathdifficulty□Fatigue Othersymptoms Ideclarethatalltheinformationgiveninthisformistr