检验科质量安全制度和流程图.docx

检验科质量安全管理制 度及流程 文件编号：LFKER -18^01 第A版 编制: 审核: 批准: 生效日期：2018年1月1日 市凯尔锐医院院检验科 序号 主题容 代号 页号 01 目录 LEKER -18^01 1 02 检验科质量与安全管理小组职责 LFKER -18、01 2 03 室质控规则 LFKER -18、01 3-4 ?1 临床生化质量控制流程 LFKER -18^01 5~6 05 血液学质量控制流程 LEKER -18^01 7-8 06 尿液分析和临床显微镜的质量控制流程 LFKER -18、01 9-10 07 凝血试验的质量控制流程 LFKER -18、01 11-13 08 新项目审批及实施流程 LFKER -1801 14 08 实验室安全及相应的标准操作流程 LFKER -18^01 15 09 实验室工作流程 LFKER -18、01 16 10 职业暴露的应急处理流程 LFKER -18、01 17 1 . 标本溢洒处理流程 LFKER T801 18 12 微生物菌种、毒株管理流程 LEKER -1801 19 13 临床化学质量控制流程 LFKER -18^01 20 14 免疫学质量控制流程 LFKER -18、01 21 1 血液学质量控制流程 LFKER T801 22-23 16 凝血试验质量控制流程 LEKER -18、01 24 17 标本接收、拒收流程 LEKER -18、01 25 IX 科室部全面质量管理及持续改进的控制流程 LFKER -18、01 26 实验室安全管理制度 LFKER T801 27 20 实验室安全管理流程 LEKER T8、01 28-45 检验科质量与安全管理小组职责 检验科质量与安全管理小组成员： 组长：维华 成员：莹婕岳亭如 检验科质量与安全管理小组职责 1、 全面负责本科室的医疗质量，医疗安全与持续改进 根据本科室的实际情况制定《质量手册》，拟出程序文件，标准化操作规 程；制定及修订本科室的质控工作制度,人员岗位职责； 在医务科和医院医疗质量管理委员会的指导下，定期或不定期,对本科室医 疗质量进行检查，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。督促本科室工 作人员执行各项规章制度和操作规。 对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据,临床反应情况,质 量缺陷问题，查找质量隐患。 经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检 验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。 具体职责分工： 维华：负责科室医疗质量与安全管理 莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理 实验室室质控规则 室质控是实验室部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控 制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的 一致性。室质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析 物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶 值或预期结果等。我室目前常规开展了生化、血液学. 一、 质控品的保存和使用 购买回质控品后，严格按照要求保存，并做好标识。使用时 应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过 多。冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。未用完 部分可在4。（?冰箱保存，避免反复冻融。另外，在实验过程中应 当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放 进冰箱。只有这样才能保证质控血清各成分相对稳定，从而使监 测实验结果的精确性得到保证。 二、 均值和质控限的确定 在开始室质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质 控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果对数据进行离 群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数和标准差，作 为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室质控图的 均值和标准差进行室质控。一个月结束后，将该月的在控结果与 前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准 差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图 的均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初 20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平 均数和标准差作为质控品有效期的常规均值和标准差，并以此作 为以后室质控图的均值和标准差。 三、 室质控图的绘制 我室主要釆用Levey-Jennings质控图。 四、 质控规则的选择 l_2s： 1个测定值超过X 士 2s质控限，这是L-J质控图的警告 l_3s： 1个质控点落在士 3s之外，这是L-J质控图的失控限； 2_2s：连续两个点超过X+2s或X-2s,或同一天不同水平同时超 过士 2s； R4s：连续2个质控点相差超出4s围； 41s：连续4个质控点落在同一侧士 Is之外； lOx靶：连续10个质控点