尿管脱落个案解析总结计划.docVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE7 精品文档 PAGE 留 置 导 尿 管 脱 落 原 因 分 析 讨 论 时间：2017年5月6日 地址：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-2613:33收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患 者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射愚钝，P104次/分，R21次 分，Bp80/50mmHg，立刻报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记 录出入量。防脱管16分，床尾悬挂醒目表记，赐予宣教。于5月4日22:20 呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔掉，拔掉后自行小便一次，量少。 5 5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行议论剖析，提出整改举措，防备此类意外事件再次发生。王美倩：值班人员未执行本班职责，未按分级护理实时巡视病房。 刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用拘束带。 谢露：两端班和夜班未实时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未 严格执行交接班制度。 李静：患者及家眷遵医依从性差，对其不重视。 徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。 杨金秀：陪护人员改换频繁，不固定。 尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院建议不统一有所怨言而照顾不周。 唐萍：护理人员对其家眷宣教次数不够，见告注意事项不够详尽。 刘佩：护理人员未将导管脱落致使的不良结果见告患者家眷，未惹起家眷的重视。 沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警告作用。 徐佩佩：患者大便失禁，家眷为其擦洗方便，不愿使用拘束带，将其自行拆掉。 王亚利：放置尿管的位置不当。 尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管 型号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。 况晓梅：大家剖析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室护士长，首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够；3、质控员未执行职责，处分力度不够；4、护理人员“以病人为中心”的服务理念不强；5、护士自负，不重视患者家眷的宣教；6、患者衣物不合理；7、护士对患者躁动原因未进行剖析，是否因夹闭尿管时间过长， 膀胱充盈；8、患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系传染，是否有尿痛现象；9、护患交流时间、技巧不当。 王小明：大家剖析的很全面，护士长总结的也很到位，下面我也说一下医生方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指针；医生在开具留置尿管后未对家眷见告其风险；对意识障碍、躁动的患者未实时使用镇静药物。 改良举措： 、各班应床头交接收道的位置及通畅情况，经常巡视，防备管道脱 出。 、告之患者及家眷保持管道的妥善位置，防止导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。 3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体拘束，免得患者自行 拔出。 4、对出门检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否 衔接牢固；进行各样护理操作时，注意防止牵拉。 5、对存在管路滑脱危险的患者，应见告本人及家眷，使其充足 认识预防管路滑脱的重要性，取得配合。 、必要时在家眷同意情况下采取适合的拘束，并做好交接班。 出现异样情况实时通知医生，并辅助办理。 心电监护模式调节错误原因剖析 时间：2017年7月17日 地址：骨外二科医办室 主持人：王小明、况晓梅 主查人：况晓梅 参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉 梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩 况晓梅：患者，陈朝洪，男， 47岁，于2017年7月13日21:00以“摔伤 致头痛头晕4小时”之主诉入院。入院时神志清，精神差，双瞳孔等大等 圆约 0.3cm，对光反射灵敏。 T36.3°C，P86 次/分，R20次/分， Bp176/110mmHg。患者血压高，立刻报告值班医生，遵医嘱行心电监护。 7月14日20:00测血压180/101mmHg，报告值班医生，遵医嘱给口服硝苯地平控释片10mg，于21:00患者血压将至163/93mmHg。7月15日09:00 徐佩佩护士测患者血压为170/100mmHg，发现心电监护模式为小儿，调节至成人模式后再次测血压为142/96mmHg。此次事件虽未给患者造成不良结果，但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行议论、剖